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【关键词】 DHS和PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小粗隆下方区域内的骨折，好发于老年人。随着我国逐渐进入老龄化社会，该骨折的发病人数有上升趋势，而且其中高龄患者的人数也随之增加。老年人常伴有明显的骨质疏松，跌倒后极易引起股骨粗隆间骨折，而且骨折类型多为粉碎性。若保守治疗则需长期卧床，容易引发心血管病、坠积性肺炎、深静脉栓塞、褥疮等并发症，甚至危及生命。有资料显示，股骨粗隆间骨折保守治疗的死亡率比手术治疗要高1倍，因此除非患者有绝对手术禁忌证，治疗方法应首选手术治疗。
本院于2004年1月～2005年6月间曾对97例股骨粗隆间骨折的高龄患者行手术治疗，其中45例采用动力髋螺钉(DHS)手术方法，52例采用股骨近端髓内钉(PFN)手术方法，下文将对上述2种方法的治疗情况作比较分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者均为闭合性骨折，受伤原因主要为跌伤。将他们分为(dynamic hip screws)DHS组和(proximal femoral nails)PFN组。DHS组45例，男19例，女26例，年龄76～92岁，平均(84.33±4.74)岁。AO分类：A1型9例，A2型28例，A3型8例。PFN组52例，男23例，女29例，年龄76～94岁，平均(85.73±5.27)岁，AO分类：A1型7例，A2型32例，A3型13例。施行手术时间为伤后2～11 d，平均3.4 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 麻醉方法采用连续硬膜外麻醉。内固定器械均由AO公司提供。
DHS组(图1～2)：麻醉后仰卧于骨科牵引床上，电透下牵引旋转患肢骨折闭合复位，经髋外侧入路，将股外侧肌从其后缘适当剥离显露股骨转子，按操作步骤分别置入DHS螺钉和135°角钢板，根据情况加用防旋空心螺钉。大、小粗隆粉碎骨块尽量复位，如内侧皮质不连续，小粗隆骨块以一长拉力螺钉固定，大粗隆骨块必要时视骨折情况可用钢丝、螺钉或护冀钢板固定。
PFN组(图3～4)：同样采用牵引床牵引，上身向健侧倾斜15°以利于操作，闭合复位后在大粗隆顶端向头侧做约5 cm长纵行切口，在大粗隆顶点偏内缘进导针，扩髓后安放主钉，插入深度以拉力螺钉凹糟中点延长线下1／3的股骨颈纵轴线上为标准，上完拉力螺钉后再上近侧的防旋螺钉，进钉深度以不超过拉力螺钉最近侧的水平高度为准。远端交锁钉有2个，一个是圆形孔属于静力性固定，一个是椭圆形孔属于动力性固定。如为稳定型骨折可仅采用动力性固定。
图1 术前X线片（略）
图2 术后正侧位X线片（略）
图3 术前X线片（略）
图4 术后3个月X线片示骨折愈合良好（略）
1.2.2 围手术期处理
所有患者于术前均予患肢皮肤牵引，排除手术禁忌证后及时行手术治疗。术前30 min开始应用抗生素，术后关闭切口后常规留置引流1～3 d，并记录引流量。术后早期鼓励患者作主动收缩患肢肌肉锻炼，术后第1 d可开始取半卧位，术后1周后让患者坐起。术后根据骨折愈合情况约6周开始持拐下地不负重活动，8～12周后部分负重下地活动。门诊随访每月1次，骨折临床愈合后每3个月1次。
1.3 数据采集与处理
记录各组病例手术时间，术中出血量，术后引流量，术中、术后并发症，临床愈合时间(X线片示骨折完全愈合)，术后功能恢复时间。对所有数据应用SPSS 10软件进行统计学处理，采用独立样本t检验的平均值比较，α值取0.05。
2 结果
病例均获随访，时间12～18个月，平均14.1个月。所有患者未发生术中并发症，术后无伤口感染；DHS组有1例肺部感染，PFN组有2例肺部感染，经抗生素、超声雾化等治疗后痊愈；术后2组各有约1／3的患者出现急性精神障碍(DHS组18例，PFN组19例)，神经内科协助诊疗，均排除脑血管急性病变，予氟哌啶醇、氯丙嗪等药物对症治疗，多在1周内缓解；住院期间无死亡病例，后期随访中有1例死于其他系统疾病。骨折全部愈合，无感染、髓内钉断裂、螺钉松动断裂及切出股骨头、髋内翻、股骨劈裂等并发症。2组相关记录资料比较见表1。
表1 DHS组和PFN组术中及术后相关测量数据对比表（略）
3 讨论
对于股骨粗隆间骨折，目前常用的的手术治疗方法主要分髓外和髓内固定两种，前者以动力髋螺钉(DHS)固定为代表，后者以股骨近端髓内钉(PFN)固定为代表。
3.1 DHS和PFN的手术原理比较
DHS系统固定于股骨上端外侧皮质，起到张力带作用，在内侧骨皮质完整的情况下，对骨折端有持续的动态轴向加压，可刺激骨折断面，促进早期愈合。
PFN系统是1996年AO／ASIF在Gamma钉的基础上改良设计而出的，它的设计结合了DHS系统和髓内固定系统的优点，与DHS系统相比具有下列优点：(1)符合生理负重力线，可负担大部分经过股骨近段特别是内侧的负荷，股骨距区的压应力减少至几乎为零［1］；(2)力臂内移，明显降低了钉棒结合处的张应力与压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合，从理论上减少了螺钉从股骨头切出的可能性；(3)主钉、股骨颈螺钉直径较小，既维持有效固定，又减少了局部血液循环破坏；(4)采用2枚钉体较细的股骨颈螺钉，钻孔时骨热坏死轻，偏心性入钉减少了钻孔，扩孔时引起的股骨颈异常旋转，股骨头坏死的可能性降低。
3.2 DHS和PFN的手术方法比较
PFN内固定技术的手术操作方法与DHS相比并不复杂。因为手术过程中不需广泛剥离软组织暴露骨折端，手术切口相对小，手术创伤小。如果操作熟练的话，可以明显的缩短手术时间，减少术中及术后的出血量。本研究的数据比较也证明了这一点。但是PFN手术操作中需正确处理几个要点，不然易出现一系列的术中及术后并发症。(1)主钉的进钉点：正确位置应在大粗隆顶点偏内缘，顺此点进入正好位于股骨近端髓腔外侧缘向近端延长线上。而PFN主钉的4°～10°内外角度正好使插入后的钉体位于股骨近端髓腔中央。(2)拉力螺钉和防旋螺钉的置入位置：拉力螺钉的正确位置应是正位片位于股骨颈下1／3轴线上，侧位片位于股骨颈中央；这样既能合适置入防旋螺钉，其又紧贴股骨距和压力骨小梁，使该处成为中间受力的重要支点。操作时要控制主钉的插入深度，用手推入，避免锤击，减少股骨近端骨折的可能性。此外拉力螺钉尖端最好至股骨头软骨下1 mm左右，如果螺钉太短未穿过骨小梁较少的Ward三角区则不能发挥坚强的内固定作用。(3)牵引体位采用上身向健侧倾斜15°位虽然有利于操作，但有可能引起髋内翻，若电透发现复位不理想应采用中立体位。
3.3 高龄股骨粗隆间骨折患者的手术治疗注意点
高龄患者一般都伴有心、肺、内分泌等系统的疾病，因此手术治疗一定要慎重，必须进行严格的术前检查，并请内科和麻醉科进行评估，排除手术禁忌证后方可手术。术中严密监测心脑血管系统，手术操作轻柔，止血彻底。术后根据情况送ICU观察1～2 d，若无异常，患者尽早坐起，下肢肌肉收缩锻炼，以减少肺炎、深静脉栓塞等并发症的发生。鉴于高龄患者常有明显的骨质疏松，而且骨折类型多为不稳定型，因此本院对高龄患者下地运动时间比较保守，一般等随访复片见骨折已有明显愈合后，再嘱患者开始持拐不完全负重锻炼行走。同时术后请骨质疏松科会诊对患者进行抗骨质疏松的治疗，常用药物治疗方法是降钙素、活性维生素D、钙剂等几种药物的综合应用。
在本研究中发现，2种手术方法的共同特点是：术中和术后并发症的发生率都较低，均能取得良好的治疗效果。它们的差异是：从数据统计可见，PFN较DHS手术时间短，术中和术后出血量少；从手术原理比较，PFN系统设计吸取了DHS系统和其他髓内固定系统的长处，更有利于减少一些并发症；从手术方法比较，PFN对手术技术的熟练要求更高。综合评价这2种手术方法，作者认为PFN治疗股骨粗隆间骨折的优点更多。国内外学者在全面比较研究了这2种治疗方法后，同样推荐用PFN治疗股骨粗隆间骨折［2～4］。但是也有研究提示，可能因为PFN对手术技术要求较高，PFN较DHS有更高的再次手术率［5］。因此，作者认为在熟练掌握手术技术的前提下，对高龄股骨粗隆间骨折患者建议使用PFN系统进行手术治疗。
【参考文献】
［1］ Haynes RC,Poll RG, Miles AW, et al. Failure of fermoral head fixation: a cadaveric analysis of lag screw cut out with the Gamma locking nail and AODHS［J］.Injury, 1997,28:337.
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［5］ Megas P, Kaisidis A, Zouboulis P,et al.Comparative study of the treatment of pertrochanteric fractures-trochanteric gamma nail vs. proximal femoral nail［J］. Z Orthop thre Grenzgeb, 2005,143(2):252-257.
作者单位：复旦大学附属华东医院骨科，上海 200040