点击显示 收起
【摘要】 ［目的］探讨带锁髓内钉固定后胫骨骨折骨不连治疗方法的选择和疗效。［方法］348例带锁髓内钉固定胫骨骨折中发生骨不连36例。采用冲击波治疗10例；髓内钉动力化8例；髓内钉动力化加自体植骨6例；单纯自体植骨5例；改钢板固定加自体植骨3例；肥大型骨不连更换髓内钉4例。［结果］所有病例平均随访28个月。6个月内再手术者较6个月后再手术者愈合时间明显缩短(P<0.05)。冲击波治疗10例中1例不愈合，经2次冲击波治疗后愈合。髓内钉动力化8例中2例不愈合，经冲击波治疗后愈合，其中2例发生骨缩短；髓内钉动力化加自体植骨6例均愈合；单纯自体植骨5例中2例8个月未愈合，更换髓内钉加自体植骨后愈合；改钢板固定加自体植骨3例均愈合；肥大型骨不连更换髓内钉4例均愈合。［结论］早期治疗带锁髓内钉固定后胫骨骨折骨不连效果肯定。髓内钉动力化可促进骨愈合，但有引起骨缩短的可能；更换髓内钉或钢板加自体植骨治疗骨不连效果满意；冲击波有促进骨不连愈合的作用。
【关键词】 胫骨骨折； 术后； 带锁髓内钉； 骨不连； 骨折固定术
带锁髓内钉固定已成为治疗胫骨骨折的首选方法，随着使用病例数的增加，骨折延迟愈合或不愈合的病例也在逐渐增多。作者回顾分析自1998年5月～2006年2月间行带锁髓内钉固定的348例胫骨骨折病例中36例骨不愈合的患者，旨在了解骨折不愈合的临床过程，并评价不同外科处理方法的效果，为提高带锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折的愈合率提供经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自1998年5月～2006年2月采用带锁髓内钉治疗的胫骨骨折348例，发生骨不愈合36例，占10.3％。男25例，女11例；年龄20～64岁，平均34岁。交通事故21例，摔伤8例，坠落伤7例。12例有明显合并伤，其中合并其他长骨干骨折4例，脑外伤2例，脊柱骨折3例，骨盆骨折3例。闭合骨折14例，AO分型A型5例，B型9例；3例轻度软组织挫伤，11例重度软组织挫伤(包括脱套伤)。开放骨折22例，GustiloⅠ型10例，GustiloⅡ型12例。斜形及螺旋形骨折7例，粉碎骨折12例，断端有碟形骨块10例，多段骨折3例，横断骨折4例。
骨折分类与不愈合情况见表1、2。患者再次手术指征为髓内钉固定后6个月，X线片表现无骨生长迹象，局部有压痛，包括延期愈合病例。
表1 36例胫骨骨折带锁髓内钉固定后不愈合情况（略）
表2 骨折类型及不愈合情况（略）
1.2 治疗方法
根据髓内钉固定后不愈合的X线片表现，将骨不愈合分为3型［1］。不同类型的治疗方法不同，分述如下：
1.2.1 骨端萎缩型 骨端骨质吸收，无骨痂生长，骨折线明显，断端间隙增宽。此型患者多为开放性骨折，在清创过程中清除较多软组织，破坏了局部血运或骨块游离、骨端血运差。本组共16例，其中AO分型A型2例，B型3例，Gustilo Ⅰ型5例，GustiloⅡ型6例。发生骨折不愈合时间平均为(14.0±3.0)个月。断端成角畸形更换钢板加自体骨移植2例(表3)。本型骨不愈合骨折断端血运差，术中应尽可能减少对局部软组织的剥离。
1.2.2 骨端正常型 骨端无明显骨痂增生或骨质吸收，骨折线明显，断端存在间隙。本组共16例，其中AO分型A型2例，B型4例，GustiloⅠ型4例，GustiloⅡ型6例。发生骨折不愈合时间平均为(11.0±5.0)个月，不愈合原因为行切开复位时骨膜剥离较多，骨折断端血运受到部分破坏。对骨端有间隙较大行单纯骨移植，1例局部成角畸形，更换AO动力加压钢板并行自体髂骨移植。
1.2.3 骨端肥大型 断端周围骨痂生长丰富，但骨折线明显。本组共4例，其中AO分型A型2例，B型2例。发生不愈合时间平均为(6.5±4.0)个月，该型为闭合骨折，断端血运好，因髓内钉选择不当致固定不牢固，断端活动度较大，骨痂生长过度。该型的治疗原则是稳定骨折断端，由于断端骨痂丰富，术中无需植骨。首次术后6个月以上X线片示髓内钉周围有间隙者，提示髓内钉松动或首次手术选用的髓内钉较细，给予更换直径稍大的髓内钉。
以上类型在手术操作和内固定方法上可有较大的差异，但均可采用冲击波进行治疗，作者对10例不同类型的胫骨骨不连进行了冲击波治疗，疗效满意。
出院后6周门诊复查，以后每12周复查1次至骨折愈合。骨折愈合的指标为纵轴无叩痛，在正侧位X线片上可见成熟骨痂通过骨折线。
表3 治疗方法与骨折分型情况（略）
2 结果
所有患者平均随访28个月(18～36个月)。
单纯髓内钉动力化8例，6例获愈合，2例不愈合经体外冲击波治疗3个月后愈合，2例GustiloⅡ型胫骨中段骨折愈合后肢体较对侧短缩2 cm，但不影响下肢功能，无跛行。平均愈合时间为(17.0±7.0)个月。
髓内钉动力化加自体骨移植6例，Gustilo Ⅰ及Ⅱ型各3例，均为胫骨中下1／3段骨折，术后愈合良好，平均愈合时间为(16.0±4.0)个月。
单纯骨移植5例，AO分型B型胫骨中段骨折1例；GustiloⅡ型骨折4例，胫骨下段2例，中段2例，平均愈合时间为(25.0±5.0)个月，愈合时间明显长于其他办法(P<0.05)。3例骨移植术后愈合；1例GustiloⅡ型胫骨中段骨折术后3个月移植骨吸收，断端骨质疏松、间隙增大，更换髓内钉加骨移植1年后愈合；1例Gustilo Ⅱ型胫骨下段骨折6个月后，断端出现间隙，行髓内钉动力化4个月后出现髓内钉松动，无骨愈合征象，更换髓内钉加骨移植1年后愈合。
骨端肥大型骨不愈合单纯更换髓内钉4例均愈合良好，AO分型A型2例，B型2例，平均愈合时间为(12.0±6.0)个月。
体外冲击波治疗10例1例不愈合，经2次冲击波治疗3个月后愈合。平均愈合时间为(11.0±8.0)个月，明显短于其他方法(P<0.05)。
36例患者中再手术后无感染发生。骨端肥大型骨不愈合平均愈合时间较短为(13.6±5.0)个月(P<0.05)，与该型骨折血运较好有关。骨端萎缩型骨不愈合平均愈合时间长于其他组(P<0.05)，该型多为开放骨折，与清创时软组织清除多、局部血运破坏严重有关。本组开放骨折22例，GustiloⅠ型骨折10例，GustiloⅡ型12例，平均愈合时间(20.0±6.0)个月；闭合骨折14例，AO分型A型5例，B型9例，平均愈合时间(18.0±4.0)个月。开放骨折愈合时间明显长于闭合骨折(P<0.05)。AO分型A型骨折平均愈合时间为(17.0±8.0)个月，B型骨折平均愈合时间为(18.6±7.0)个月，两组间差异有统计学意义(P<0.05，表4)。
表4 骨不愈合类型与治疗方法的关系（略）
3 讨论
3.1 胫骨骨折带锁髓内钉固定不愈合的原因
采用带锁髓内钉固定治疗的胫骨骨折患者发生骨不愈合，究其原因可以归纳为：(1)早期带锁髓内钉固定技术不成熟，致骨折端分离，本组6例首次术后出现断端分离，占骨折不愈合患者的16.22％；(2)手术中损伤大、骨膜剥离广泛，特别是带有碟形骨块的骨折，为争取骨折端的解剖复位，对软组织进行广泛剥离，影响了骨折愈合，与Pihlajamaki等［2］的观点一致，本组12例(33.33％)；(3)带锁髓内钉选择不当，直径小，造成术后不稳，多发生于不扩髓的病例，有报道认为采用不扩髓的细的髓内钉固定，骨折不愈合率较高［3］，也有作者报道扩髓与不扩髓术式比较，愈合方面未显示出明显不同［4］，作者认为骨折不愈合与选择直径偏小的髓内钉有很大关系；(4)术中操作不当致使骨块分离或产生新的骨折，本组4例因扩髓及打入髓内钉不当造成骨端劈裂；(5)术后不定期随访，骨折愈合前完全负重，活动量大或再次外伤造成髓内钉弯曲或断裂；(6)与患者损伤程度有关。本组中有11例(30.56％)为严重软组织挫伤患者，22例(61.11％)为开放性骨折，本组不愈合的病例中，没有AO分型C型骨折，因C型骨折为严重粉碎性骨折，均采用闭合复位带锁髓内钉固定，未剥离骨折端骨膜，最大程度保留了骨折端的血运。
3.2 再手术时间的选择
自带锁髓内钉固定术后至发现骨折不愈合的时间差异很大，尤其是髓内钉断裂的患者。作者认为术后6个月如正侧位X线片显示无内外骨痂桥接骨折端，应行手术治疗。6个月内再手术与6个月以上再手术患者骨的愈合时间差异有统计学意义(P<0.05)。
3.3 治疗方法的选择
对于髓内钉固定后骨不愈合的患者，应首先了解其不愈合的原因。(1)骨端肥大型不愈合的患者骨端及周围组织血运良好，术后6个月以内的可行髓内钉动力化而不需植骨，髓内钉及时动力化可促进骨折愈合［5］；超过6个月出现明显不稳、骨折端有间隙，髓内钉周围骨吸收、松动的患者应更换内固定［6］。髓内钉与髓腔存在间隙者需要更换扩髓髓内钉，而不需植骨，这与Yu等［7］的观点一致，本组4例骨端肥大型骨不愈合患者，经上述处理后效果良好。单纯自体骨移植的效果不佳，需辅以髓内钉动力化。(2)骨端萎缩型骨不愈合断端血运差，骨质吸收后，存在较大的间隙，需行骨移植，对于内固定断裂、断端畸形及远端1／3骨折髓内钉固定不稳定者可改用钢板固定。髓内钉动力化的患者术后可发生旋转，肢体短缩，可使用外固定架或支具进行固定［8］。(3)体外冲击波治疗骨不连疗效肯定，粱斌等［9］实验研究报告，冲击波可造成骨不连两端微骨折、出血并形成血肿，即所谓2次损伤现象，从而激活成骨过程，促进骨愈合。作者采用体外冲击波治疗1组12例患者效果满意，其具有无需手术、创伤小、患者痛苦小、易接受、愈合时间短的优点。
【参考文献】
［1］ Webb LX.Bone defect nonunion of thc lower extremity［J］. Orthopaed,2001,16:387-397.
［2］ Pihlajamaki HK,Salminen ST, Bostman OM. The treatment of nonunions following intramedullary nailing of femoral shaft fractures［J］. J Orthop Trauma,2002,16:392-402.
［3］ Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonunion following intramedullary nailing of the femur with and without reaming: results of a mulitcenter randomized clinical trial［J］. J Bone Joint Surg(Am), 2003,85:2093-2096.
［4］ 张亚非，庞桂根，张涛，等.髓内钉治疗胫腓骨骨折适应范围及疗效探讨［J］.中国矫形外科杂志，2006，14：1693-1696.
［5］ 王根林，杨惠林，牛国旗，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折并发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2006，14：1681-1683.
［6］ Weresh M J,Hakanson R, Stover MD,et al. Failure of exchange reamed intramedullay nails for ununited femoral shaft fractures［J］. J Orthop Trauma,2000,14:335-338.
［7］ Yu CW,Wu CC, Chen WJ. Aseptic nonunion of a femoral shaft treated using exchange nailing［J］. Chang Gung Med J, 2002, 25:591-598.
［8］ Menon DK,Dougall TW, Pool RD,et al. Augmentative Ilizarov external fixation after failure of diaphyseal union with intramedullary nailing［J］. J Orthop Trauma,2002,16:491-497.
［9］ 梁斌，李宏宇，李丽春，等.体外冲击波刺激成骨作用对骨不连间隙的影响［J］.中国临床康复，2005，9(38)：92-94.
作者单位：广西壮族自治区人民医院骨科，广西 南宁 530021