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【摘要】 目的］探讨中上胸椎多节段骨折早期后路手术治疗的时机和外科治疗的方法，以便尽早恢复胸椎正常排列、彻底减压、重建胸椎即刻稳定性，解除对脊髓和神经的机械压迫，使患者能尽早进行康复训练及防止继发损伤，为脊髓神经损伤的康复提供有利条件。［方法］17例中上胸椎多节段骨折患者，均在全麻下早期行后路减压、复位、植骨及内固定术。本组男11例，女6例。年龄18～53岁，平均33.8岁。致伤原因：交通事故7例，高处坠落10例。受伤到就诊时间：1～72 h，平均15.4 h。损伤节段: T5～10节段, 其中T5 2例，T6 4例 ，T7 5例，T8 5例，T9 4例，T10 2例。脊髓功能评价：完全性损伤10例，不完全性损伤7例。［结果］全部患者获得随访，时间6～27个月，平均13.5个月。复位良好，植骨于术后12周均骨性融合， 10例不完全性损伤脊髓功能获不同程度改善，其中5例恢复工作或劳动,7例脊髓完全性损伤者临床症状如疼痛、麻木等得到缓解,所有病例未见手术相关并发症发生。［结论］中上胸椎多节段骨折可行早期后路手术，患者能获得满意的复位和即刻稳定性，脊髓功能获不同程度改善。患者能尽早康复训练及防止继发脊髓损伤，为脊髓恢复创造有利条件，部分恢复神经根功能。也便于临床护理，减少并发症的发生。
【关键词】 胸椎； 骨折； 脱位； 前路； 早期； 手术； 内固定
目前，由于交通伤、坠落伤日益增多，胸椎多节段骨折在临床上比较多见，对于伴有或不伴有脊髓损伤的中上胸椎骨折脱位，选择何种手术方式和时机尚有争议。由于胸椎多节段骨折前路手术创伤大、并发症多，本科自2001年3月～2006年5月对17例中上胸椎多节段骨折早期行后路切开减压、复位、植骨、内固定术，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男11例，女6例。年龄18～53岁，平均33.8岁。致伤原因：交通事故7例，高处坠落10例。受伤到就诊时间：1～75 h，平均15.4 h。就诊时脊髓功能评价：完全性损伤10例，不完全性损伤7例。合并伤包括：跟骨骨折2例，肋骨骨折伴血气胸3例，颅脑外伤脑震荡1例。
1.2 影像学检查
本组患者入院后均常规行X线片、CT和MRI检查。按Hanley-Easkay分类［1］，压缩骨折6例，爆裂骨折7例，骨折脱位3例，爆裂脱位1例。跳跃式骨折9例，双节段骨折5例，3节段骨折3例。MRI检查脊髓完全横断5例,脊髓血肿、水肿10例。损伤节段为：T5～10节段。其中：T5 2例，T6 4例，T7 5例，T8 5例，T9 4例，T10 2例。
1.3 手术方法
1.3.1 手术时机 急诊手术（伤后24 h以内）7例，早期手术（24～72 h）10例。3例血气胸患者，均行胸腔闭式引流。积极术前准备后，也进行了后路手术。
1.3.2 手术方式 均采用气管插管下全身麻醉。后正中切口。根据术前X线片、CT扫描，对不同的节段椎弓根的横径和进针深度选择不同的椎弓根钉，同时术中C型臂X线机定位。减压方式：行椎管环形、次全环、半环减压。刮除上下关节突软骨，自体骨或自体加同种异体骨横突间、上下关节突间植骨。术毕切口橡皮管引流24～48 h。
本组患者均采用控制性低血压，手术时间：80～150 min，平均95 min。出血量100～750 ml，平均460 ml。
1.3.3 术后处理 术后常规应用抗生素、维生素、脱水剂及神经营养剂及高压氧治疗，术后24 h不完全性截瘫患者在支具保护下起床活动，完全性截瘫病人定时翻身以预防并发症。术后4、8、12周X线片复查。
1.4 随访
术后4、8、12、16周，1～2年随访，包括神经功能评价、并发症、常规X线片检查了解植骨融合情况，必要时还可行MRI检查，了解减压是否彻底以及脊髓有无囊性变或其他进展情况。
2 结果
本组病例全部获得随访。时间6～27个月，平均13.5个月。植骨于术后12周均获得骨性融合，无假关节、骨不连发生。10例不完全性损伤者脊髓功能均获不同程度改善，Franke1分级平均提高1～2级，其中5例恢复工作或劳动。7例脊髓完全性损伤者临床症状如疼痛、麻木等得到缓解，但脊髓功能无恢复，Frankel分级无变化。本组无1例发生钢板、螺钉松动、滑脱、折断等并发症。
典型病例1：患者，43岁 ，因高处坠落至胸背部疼痛伴双下肢乏力1 h入院，入院查体：生命体征平稳，呼吸15次∕min，胸背部后凸畸形，皮下淤血，双下肢肌力2级，X线片提示：T6～8骨折，右MRI提示：胸脊髓受压，密度增高。诊断：T6～8骨折伴不全瘫。伤后3 h在全麻下行后路减压椎弓根内固定手术（图1），术后8周复查骨折愈合，双下肢肌力5级，大小便自解，病人行走入门诊复查。
典型病例：患者，男，38岁 ，因车祸伤胸背部疼痛伴双下肢乏力9 h入院，入院查体：生命体征平稳，呼吸15次∕min，胸背部后凸畸形，皮下淤血，双下肢肌力3级，X线片提示：T6～8椎骨折，右MRI提示：胸脊髓受压，密度增高。诊断：T9～11椎骨折伴不全瘫。伤后11 h在全麻下行后路减压椎弓根内固定手术（图2），术后8周复查骨折愈合，双下肢肌力5级，大小便自解。
3 讨论
3.1 中上胸椎骨折脱位手术的目的和时机
胸椎骨折治疗的目的，就是恢复脊柱序列，稳定脊柱，避免继发性脊髓神经的损伤。对于中上胸椎骨折，多为稳定骨折，应行保守治疗。而对于不稳定性中上胸椎骨折，目前多数学者认为应采取手术治疗［1、2］。戴力扬等［2］认为，椎体压缩>50％， 成角>30°的压缩骨折为不稳定性骨折；Hanley等认为，椎体压缩>50％，同时伴有后柱损伤为不稳定骨折，后拄损伤包括多根肋骨骨折 、横突骨折或棘突间距增宽．若不积极治疗，可产生进行性后凸畸形和神经损伤。因此，对于不稳定的中上胸椎骨折，为防止进行性的胸椎后凸畸形导致的迟发瘫痪，应当积极的手术治疗，为脊髓功能恢复创造条件。
关于不完全性的脊髓损伤，学者们普遍认为应尽早手术，解除压迫，为脊髓恢复创造条件［2］。对于完全性的脊髓损伤，是否手术及手术时机意见尚不一致。Boerger等［3］ 提出，神经损伤发生在受伤即刻，而与伤后影像学上的骨折块位置无关，因此有人认为对脊髓完全性损伤的患者，无论脊髓是否受到压迫，就脊髓减压而言，手术意义不大。但许多学者认为，尽管脊髓功能不可能恢复，但仍需再建脊柱的稳定［2，4］。作者认为，中上胸椎骨折，还是尽早手术，恢复胸椎正常排列、彻底减压、植骨、内固定，重建胸椎即刻稳定性，解除对脊髓和神经的机械压迫，使患者能尽早康复训练及防止继发脊髓损伤，为脊髓恢复创造有利条件，部分恢复神经根功能。同时使患者能早期活动和功能锻炼，便于临床护理，减少坠积性肺炎、褥疮等并发症的发生。
至于手术时机，较多学者主张应早期手术治疗，通过早期手术治疗，缩短脊髓受压时间，改善血液循环，清除伤后氧自由基堆积，减少自由基介导的脂质过氧化物和钙介导的细胞毒作用等继发性损害，重建胸椎的稳定性，为神经功能恢复创造条件。脊髓功能的恢复和改善除与脊髓损伤程度有关外，其关键还在于彻底减压，去除脊髓的致压因素，所以应尽可能早的手术减压、稳定病情。还可以减少住院时间和费用。在目前ICU条件下，完全可以做到。
图1 患者，男，43岁，T6～8骨折伴不全瘫术前X线片及MRI片（1a～1c）、术后8周X线片(1d～1e)（略）
图2 患者，38岁，T9～11骨折伴不全瘫术前X线片及CT片（2a～2c）、术后8周X线片(2d～2e)（略）
3.2 中上胸椎骨折脱位手术入路的选择
目前，中上胸椎骨折脱位手术入路不外乎前路手术、后路手术两种。减压充分和重建前柱稳定是前路手术的最大优点。但胸椎骨折常累及多个椎体，有时甚至呈“跳跃式”，前路手术创伤大，并发症也多。目前，随着椎弓根技术水平的提高，后路减压技术的改进，对新鲜的骨折脱位，作者可以通过术前X线片、CT扫描，选择不同的减压方式，如椎管环形、次全环、半环减压等进行后路的切开减压、复位、植骨、内固定。后路手术创伤小，手术简单，并发症也少，同时椎弓根能提供三维的固定。但胸椎椎弓根的直径明显小于腰椎，横突变异较大，术中定位的可靠性较差，所以椎弓根钉植入后，穿透皮质或皮质破裂的发生率高，术前应常规进行X线片、CT检查，了解骨折块对椎管压迫程度和方向和椎弓根横径、深度、方向，计划减压方式，选择不同长度和直径的螺钉。
【参考文献】
［1］ 魏运栋，吴战勇，孔建军，等．上中胸椎骨折脱位的手术治疗［J］．骨与关节损伤杂志，2001，16：300-301.
［2］ 戴力扬，茆振华，沈建中，等．胸椎骨折［J］．中国矫形外科杂志，2002，9：424-426.
［3］ Boerger TO,Limb D,Dickson,RA. Doses canal clearance affect neurological outcome after thoracolunbar burst fractures［J］.J Bone Joint Surg(Br), 2000，82：629-635.
［4］ 侯树勋，史亚民．胸腰椎骨折手术适应证及其远期疗效观察［J］．中华创伤杂志，2002，18，14-16.
作者单位：南京军区福州总医院急救中心，福建 福州 350025;福建省长乐市中医院骨科