点击显示 收起
【摘要】 ［目的］探讨股骨粗隆间骨折手术治疗内固定装置的选择，比较动力髋螺钉(DHS)和Gamma钉治疗粗隆间骨折的效果。［方法］2002年7月～2006年2月粗隆间骨折60例。Gamma钉固定34例，动力髋螺钉固定26例。［结果］平均随访1年6个月，60例均临床治愈，Evance Ⅰ、Ⅱ型用Gamma钉与用DHS固定效果无明显统计学差异(P>0.05)，Evance Ⅲ、Ⅳ型用Gamma钉固定效果优于用DHS固定(P<0.05)。［结论］对于稳定性粗隆间骨折用Gamma钉与用DHS固定效果无明显差异。不稳定性粗隆间骨折用Gamma钉固定效果优于用DHS固定。
【关键词】 粗隆间骨折； Gamma钉； 动力髋螺钉
股骨粗隆间骨折是髋部最常见的骨折之一，随着我国人口的老龄化，这类患者日渐增多。骨牵引治疗安全可靠、费用低，但卧床时间长不能早期功能锻炼并发症多。手术治疗可以减少卧床时间早期功能锻炼而且便于护理。更重要的是通过手术内固定恢复颈干角有效的防止髋内翻。现就本院自2002年7月～2006年2月使用动力髋及Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折60例取得的经验和教训报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组60例，男37例，女23例。 年龄最大81岁，最小51岁，平均67.3岁。骨折按Evance标准分型［1］：I型22例，Ⅱ型17例，Ⅲ型10例，Ⅳ型11例。其中采用Gamma钉固定34例，动力髋螺钉固定26例(表1)。
表1 手术术式选择情况（略）
1.2 手术方式
采用Gamma钉入路：连续硬膜外麻醉，在骨科手术床上进行牵引闭合复位，健肢极度外展，患肢内收内旋，切口自大粗隆向近端6 cm，分离阔筋膜张肌和臀大肌群，部分离断臀中肌止点(术后修复)，进针点以大粗隆顶点与梨状窝之间为宜(不同于股骨干交锁钉的梨状窝进针点)。在大转子尖部开孔，尽量开大一点，呈圆形入口，防止扩髓及置主钉时使骨块移位，置入合适主钉后，用导针标记经股骨颈置入2枚拉力锁钉，远段置2枚锁钉。
采用DHS入路：取股外侧上段切口，显露骨折处及股骨颈基底部，对移位明显的大骨折块，特别是小粗隆区内侧和后内侧骨折块要尽量解剖复位，以恢复内侧和后内侧骨皮质的连续性结构。在大粗隆下2～3 cm处用骨钻钻一小孔，放置导引角度定位器，选用与股骨干呈135°位经骨孔放置导针。当确定导针位置及深度满意后，测量导针外露部分，选择长度合适的头钉，调节组合绞刀长度，套在导针上缓慢钻入，其深度与头钉长度相同，退出组合绞刀后，用丝锥攻丝，将选择的头钉拧入，钉尖距股骨头关节面约1 cm，调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合。套入鹅颈钢板，用螺丝钉固定钢板于股骨干上，在头钉尾部拧入加压螺钉。
术后复查X线片(图1、2)，1周内在床上行等长收缩锻炼，1周后行患肢关节活动功能锻炼，2周后离床开始不负重活动，待2个月左右X线片示骨折初步愈合(骨折线模糊，骨痂形成)，开始部分负重，对于年龄较大或骨质疏松明显的患者负重时间应延长。
2 结果
本组60例病例，随访8个月～2年6个月，平均1年6个月，骨折完全愈合。采用Harris评分标准结果(表2)。Evance Ⅰ、Ⅱ型用Gamma钉与用DHS固定效果无明显统计学差异(P>0.05)，Evance Ⅲ、Ⅳ型用Gamma钉固定效果优于用DHS固定(P<0.05)。Gamma钉组平均优良率为88.2％，DHS组平均优良率为80.8％。
表2 粗隆间骨折术后Harris评分优良率（略）
3 讨论
股骨粗隆间骨折常见于老年人，非手术治疗需长时间卧床休息，易出现坠积性肺炎、褥疮、深静脉栓塞等并发症。如果无绝对手术禁忌证应积极采取手术治疗［2，3］。由于股骨上端解剖结构特殊，股骨颈的力学轴线与股骨的力学轴线不重合，导致股骨上端骨折易发生移位，复位后稳定性差。
3.1 内固定物的选择
传统手术方法有麦氏鹅头钉、Ender's钉、AO角钢板固定，因其固定强度有限，并发症多，现已很少使用。目前常用的方法有DHS和Gamma钉固定，动力髋螺钉又称加压鹅头钉(dynamic hip screw,DHS)由波兰人Ernstpoh设计，1955年应用于临床，具有静力性和动力性加压原理［4］。DHS属于偏心的钉-板结构，剪切力大，当大转子后内侧、小转子和股骨矩骨质的完整性破坏后其固定强度随之降低。骨折越不稳定，股骨矩的承受力越小，越容易发生畸形愈合及内固定物移位、脱出等并发症。另外由于设计上的原因，使应力集中在螺钉与套筒交界处而易断裂。单螺钉固定无法防止其在股骨颈内旋转，螺钉松动易穿出股骨头。再者依据作者的经验由于DHS没有设计前倾角导致有时术中钢板与股骨外侧皮质不能完全贴服而不得不将接骨板置于股骨后外侧。
由于DHS术中剥离范围大，出血多，所以有逐渐被Gamma钉取代的趋势。生物力学研究［5，6］认为Gamma钉将承重转至股骨矩，股骨矩承受载荷重力比DHS更有效。综合了DHS与髓内钉的优点。Gamma钉经改良后以2枚股骨颈拉力螺钉取代1枚粗螺钉，能防止股骨头旋转，另外其远端交锁孔改良为椭圆形的微动加压交锁孔，可在功能康复锻炼中促进骨折愈合，主钉的“外翻”设计更有利于维持正常的颈干角，并通过髓腔中央固定承担应力，无须重建内侧皮质的连续性，承受扭力小，能起到正常股骨的力学作用［7］，分散了应力，有利于防止髋内翻及断钉等并发症。对于不稳定骨折具有重要的治疗意义［8］。
3.2 复位技术
股骨粗隆间骨折正确复位是内固定生效的前提。尤其对于不稳定型骨折，复位程度差往往是内固定失效的重要原因。临床上通常在牵引复位时，主张将患肢置于外展内旋位，其实这种方法并不能使所有类型的骨折复位，而应该根据骨折的类型采取相应的复位方法。应首选间接复位技术维持正常的颈干角和主要骨折块的对合。不要刻意地要求粉碎骨折块达到解剖复位，必须保留骨折块的血液供应。尽量闭合复位穿钉，在复位困难或插入导针有困难时扩大暴露，可直视下准确复位和置钉，应尽可能少剥离骨膜和软组织。
3.3 并发症
DHS主要的并发症为:(1)拉力螺钉脱出；(2)髋内翻，尤其是Evance Ⅲ、Ⅳ型。Gamma钉并发症多为:(1)股骨近段骨折，所以要求术中禁忌暴力插入主钉;(2)远端锁钉处骨折。因此临床应根据患者骨骼质量及骨折类型选择手术方式，并由操作熟练的医师完成手术。
(本文附图见加页3)（略）
【参考文献】
［1］ 胥少汀,葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2003,4.
［2］ 刘安庆，张银光，王春生，等．股骨转子间骨折的治疗及生物力学研究［J］．中国矫形外科杂志,2000,7：865-858．
［3］ 宋世锋，姚伦龙，张熙民，等．高龄患者髋部骨折的治疗(附表49例分析)［J］．中国矫形外科杂志,2002,9(9)：633-635．
［4］ 过邦辅，蔡体栋．坎贝尔骨科手术大全［M］.上海：上海翻译出版公司，1991，846．
［5］ 赵广跃，韩一生，侯得门，等．实验性股骨粗隆间骨折Gamma钉内固定的生物力学比较［J］. 中国矫形外科杂志，1997,4(3)：218-220.
［6］ 赵广跃，韩一生，侯得门，等．Gamma钉远端锁钉对股骨粗隆间骨折应力分布的影响［J］．第四军医大学学报，1997，18：270-273.
［7］ 王宗仁，罗先正,刘长青．Gamma钉在粗隆间骨折的临床应用［J］．骨与关节损伤杂志，1996,11：12-14．
［8］ Rosenblum SF, Zuckerman JD,Kummer FJ, et al.A biomechanical evaluation of the Gamma nail［J］. Bone joint Surg(Am),1992,74:352.
作者单位：天津市人民医院骨科，300121