青少年复发性髌骨脱位的手术治疗——26例34膝报告

【关键词】  青少年复发性髌骨脱位的手术治疗

　　复发性髌骨脱位可由一次或多次创伤性脱位后关节支持组织愈合不良而引起，但更常发生于有一种或多种使髌骨易于脱位或半脱位的潜在解剖结构异常的膝关节〔1〕，如Q角增加、髌骨高位、股骨外髁发育不良、髌骨形态异常、软组织挛缩（外侧）和松弛（内侧）。虽然复发性髌骨脱位的病因多而复杂，但是膝关节和髌骨周围软组织和骨性结构异常造成髌骨力线发生偏移是其主要病理改变。本院自1998～2006年采用综合手术方式对26例（34膝）复发性髌骨脱位进行治疗，手术效果满意，报道如下。
   
　　1  资料与方法
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组26例（34膝），男11例，女15例；年龄最大21岁，最小15岁，右膝11例，左膝7例，双膝8例；有明显创伤史21例，病史最长6年，最短半年。患者在屈膝下蹲或快速跑步时偶有髌骨脱向膝外侧，可自行复位，少数伴有髌前轻度疼痛，股四头肌萎缩，术前摄膝关节正侧位片及髌骨轴位片有4例股骨外髁轻度低平，按照Wiberg分类：Ⅰ型18例，Ⅱ型13例，Ⅲ型3例。

　　1.2  手术方法
   
　　均采用连续硬脊膜外阻滞麻醉，选膝前内侧弧形切口，长约12 cm，在深筋膜下潜行游离，外侧至髌骨外缘2 cm处，上显露股四头肌，下显露胫骨结节，将膝外侧髌旁腱膜及关节囊做“〈”形切开，并充分松解，再将膝外侧髌旁腱膜与关节囊用7#线做褥式松弛缝合。在内侧髌旁腱膜上切取1条10 cm×1.5 cm腱膜关节囊组织条状瓣，远端向上掀起至髌骨上极处，用7#线将内侧关节囊和髌旁腱膜紧缩缝合。再将髌韧带外侧1/2自止点处掀起，调整髌骨中心于下肢轴线上或略偏内侧，经内侧前面以丝线固定在胫骨结节内上方缝匠肌止点处，将预先留置的筋膜瓣自股四头肌内侧下方穿至外侧，再从上方返折缝至内侧支持带上。伸屈膝关节髌骨无脱出，活动无受限，最后关闭伤口，功能位行长腱石膏托固定4～6周。
   
　　2  结果
   
　　本组随访6个月～3年，无1例髌骨脱位，测量Q角（胫骨结节按术后髌韧带止点中点计算）为6°～15°，平均9.5°。按一般膝关节损伤患者的功能评定方法：18例完全正常，11例优良，4例良好，优良率为83%。
   
　　典型病例（图1、2）。

　　图1男，23岁，术前X线片和CT片（略）

　　图2术后X线片和CT片（略）

　　3  讨论

　　3.1  频繁发生髌骨脱位尚无有效的非手术治疗方法，病程越长，脱位引起损害越严重，应该积极手术治疗，Nakagawa等〔2〕研究表明，手术治疗应该早在未出现骨性关节炎之前进行，早期治疗效果优于晚期。因为髌骨的倾斜和偏移，导致髌股关节压力分布不均，久之则软骨发生变性和破坏。手术目的就是矫正脱位和防止脱位复发，防止髌股关节软骨进一步损伤〔3〕。尽早纠正髌股力线是增强肌力，防止髌股关节退变，阻止恶性循环的最佳选择〔4〕。
   
　　引起髌骨脱位的病因较为复杂，不能靠单一手术方法解决所有病例。膝外侧结构挛缩和内侧结构松弛是造成该病最直接因素，故行膝外侧软组织松解和内侧腱膜紧缩术是联合手术的基本方式。复发性髌骨脱位的患者都存在髌股关节结构异常及髌股力线不正。因此，手术治疗必须根据生物力学原理，改变作用于髌骨内外侧力量，造成新的动力平衡，并且需要重新调整髌股力线〔5〕。本组病例经过关节的外侧松解及内侧紧缩，同时利用筋膜瓣的牵拉，改变了股四头肌的拉力方向，降低了髌骨外侧脱位的可能。再通过外侧1/2髌韧带移位，改变髌韧带的支点，缩小Q角，恢复髌股关节的匹配降低髌股关节的压力，减少骨性关节炎的发生。

　　3.2  综合术式为治疗髌骨脱位提供了一种新方法，通过术中重新调整髌骨中心与下肢力线的关系，同时对髌骨远近两侧结构均作适当调整，使其更加接近生理状态，由于本方法未行矫正膝外翻矫形等骨性手术，对骨骼发育无任何影响，因此特别适用于那些曾经有反复髌骨脱位病史，而未做处理。膝关节伸屈时无力，且髌骨有向外脱位倾向，Q角大于15°，正位X线片显示髌骨外侧移位度（LPD）大于Ⅱ度〔6〕，处于骨骼发育期的青少年治疗。本方法简单易行，只要术前做好准备，充分了解髌骨脱位的机理，具备较好的外科手术基础，均可顺利完成。
   

【参考文献】
  　　〔1〕 陆军，王金辉，王满宜.复发性髌骨脱位的治疗现状［J］.中华创伤骨科杂志，2005，10：981983.

　　〔2〕 Nakagawa K,Wada Y,Minamide M,et al.Deterioration of long-term clinical results after the Elmsie-Yrillat procedure for dislocation of the patella［J］.Bone and Joint Surg（Br），2002，84：861.

　　〔3〕 喻长纯，杨明路，王战朝.习惯性髌骨脱位合并髌骨骨软骨骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2006，6：10058478.

　　〔4〕 王亦璁，主编.膝关节外科的基础和临床［M］.北京：人民卫生出版社，2000，334343.

　　〔5〕 柴卫兵，朱天岳，卢宏章.髌骨外脱位的病因探讨和疗效观察［J］.北京医学，2003，25：306308.

　　〔6〕 邓磊，李治斌，陈京峰，等.成人髌骨脱位手术治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20：305307.

作者单位：沈阳市骨科医院，沈阳 110044