膝关节僵硬手术松解失败临床报告

【摘要】  ［目的］探讨膝关节僵硬手术松解失败原因及预防措施。［方法］对62例膝关节僵硬手术松解患者中效果不佳的3例典型病例进行回顾复习，分析其疗效不佳的原因。［结果］关节内感染、皮肤坏死、关节骨折（包括髌骨骨折）及关节软骨病损、骨化性肌炎，缺乏有效的早期功能锻炼等因素是影响膝关节僵硬手术松解失败的主要因素。［结论］充分的术前准备，规范、缜密的手术操作，术中及术后必要的预防处理可减少术后再次黏连发生。

【关键词】  膝关节僵硬； 手术松解； 失败原因

　　膝关节僵硬是膝关节及其周围损伤或术后出现的严重并发症，严重影响膝关节功能，跛行，下蹲受限，劳动力丧失，生活质量下降。手术松解是重塑功能的有效方法，并已取得满意疗效〔1〕。但仍有少数患者效果不佳，术后再次僵硬。现就临床工作中失败的具有代表性的典型病例进行阐述，旨在探讨其失败原因，以期指导临床。
   
　　1  临床资料
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组62例行膝关节松解的患者中，3例术后效果不佳，其中男1例，女2例。1例术后发生骨化性肌炎，1年后失访；1例术后出现皮肤坏死，1例术后出现缝线反应、皮下脂肪坏死、液化，伤口不愈合。虽经二次手术最终伤口愈合，但膝关节功能最终无明显改善。
   
　　1.2  病例介绍
   
　　患者，女，21岁，车祸致左膝关节开放损伤于2002年4月14日入院。入院后诊为“左膝关节开发性损伤”。经术前准备急诊手术，行清创、骨折复位螺钉内固定，关节面修复术。术中发现左髌骨外1／3粉碎骨折，软骨面碎烂，左股骨外髁骨折块移位，软骨髌骨面有1／3呈大片剥脱，清创后将股骨外髁骨折块复位，2枚螺钉固定，并将剥脱的软骨回植；髌骨骨折复位后2枚螺钉内固定。经康复训练，术后半年骨折愈合，右膝关节屈曲达50°，跛行步态。1年后于2003年4月7日二次入院，于2003年4月10日手术，行“内固定取出，左膝关节松解术”。采用膝关节前外侧入路，术中发现原受损的股骨外髁及髌骨软骨面变成凹凸不平的纤维软骨，且伴有胫股关节间纤维黏连（图1）。手术修整软骨面，松解黏连，切除部分纤维挛缩的股中间肌，手法屈曲膝关节松解时出现股骨内髁软骨面撕脱，修整后行髌旁支持带成形并髌上囊重建，并置引流管。术中膝关节被动屈曲达120°，术后患膝石膏制动于屈曲70°位。术后3 d开始行膝关节康复训练，术后6周膝关节屈曲达100°，术后3个月门诊复查，膝关节屈曲仅能达60°。X线检查提示：股骨髁上水平股骨前方可见隆起的骨化带。
   
　　患者，男，35岁，左股骨干骨折术后膝关节僵直7年，外出时发生车祸致髌骨上极撕脱骨折移位，伸膝无力，行走困难3个月，于2005年12月14日入院。查体：左膝关节屈曲30°畸形，膝关节主动伸直受限，髌骨低位，髌骨上极有空虚感，ROM 30°-10°-0°。膝关节X线检查提示髌骨上极撕脱骨折，骨折块向近端移位3 cm。诊断（1）左膝关节僵直；（2）左髌骨上极陈旧撕脱骨折；（3）左股骨干骨折术后。术前行髌前皮肤提拉松动训练2周，于2005年12月27日行“膝关节黏连松解，骨折复位张力带钢丝内固定术”。术中发现髌骨上极撕脱骨折旋转，向近端移位3 cm，其间有纤维瘢痕填充，股四头肌腱性部分浅层延长。伸膝滑动装置黏连，松解并髌旁支持带成形，髌上囊重建。切除瘢痕组织，撕脱骨折复位，张力带钢丝固定（图2）。股四头肌腱性部分浅、深层重叠缝合，术中膝关节被动屈曲达120°。术后患膝石膏制动屈曲70°位。术后7 d始行CPM辅助下功能锻炼。术后10 d髌骨上缘水平伤口内出现缝线反应，伤口裂开，停膝关节功能训练，制动、换药治疗，伤口不愈。二次手术清创，继续石膏制动，伤口愈合后再行膝关节康复训练。术后半年患膝屈曲仅40°，伸膝肌力恢复正常。
   
　　患者，女，46岁，因强直性脊柱炎，双膝关节僵直行双膝关节置换术，术后再次出现僵直，屈曲活动受限1年于2004年10月14日二次入院。双膝关节屈曲活动度30°-0°-0°。经术前准备于2004年10月18日行右膝关节松解，股四头肌腱VY延长术，手术取膝前正中切口，术中膝关节被动屈曲达120°，术后患膝屈曲60°位石膏制动，术后1周出现皮肤坏死，髌骨裸露，换药不愈。于2004年11月12日再次手术，清创、带血管蒂的隐神经皮瓣转移覆盖创面（图3），愈合后膝关节仍僵直，伸膝无力，功能无明显改善。
 
　　图1术中所见左股骨髁及髌骨关节面情况（略） 

　　1a.髌骨关节面及股骨外髁取钉后钉孔；1b.股骨髁关节面，股骨内髁可见关节面撕脱骨折 

　　图2膝关节僵直伴髌骨上极撕脱骨折、髌骨低位（略）

　　2a.髌骨上极撕脱骨折髌骨低位；2b.骨折复位固定、膝关节松解术后，屈曲位石膏制动
 
　　图3膝关节松解术后膝前皮肤坏死皮瓣转移（略） 

　　3a.膝关节松解术后膝前皮肤坏死；3b.清创后皮瓣转移；3c.供皮区植皮覆盖创面

　　2  讨论
   
　　2.1  失败病例的特点
   
　　上述3例较典型的失败病例，松解手术操作本身没有失误，术中患膝被动屈曲均达满意角度，但病例本身均具有一定的复杂性。（1）关节软骨受损，纤维变性，除髌旁支持带挛缩，髌股黏连外，还同时存在胫股关节黏连。（2）关节黏连的同时伴有髌骨上极陈旧撕脱骨折，股四头肌腱松弛，出现低位髌骨。（3）对僵直膝关节行全膝表面置换，屈曲间隙紧张，康复不利。
   
　　2.2  失败原因分析
   
　　膝关节僵直松解术后最常见的并发症为皮肤坏死和再次黏连僵直。影响膝关节功能恢复的主要因素〔1〕：（1）关节内感染；（2）皮肤坏死；（3）关节内骨折及关节软骨病损；（4）骨化性肌炎；（5）缺乏有效的早期功能锻炼。本组失败病例中既存在关节软骨病损，胫股关节软骨纤维黏连，同时并发股骨髁上、股骨干前方骨化性肌炎，影响了伸膝装置的屈伸活动，从而发生再次黏连。其二，膝关节黏连同时出现髌骨骨折，骨折愈合早期需要制动，而关节松解术后需要尽早功能锻炼，这是一个矛盾的统一体，正确的手术方式，骨折牢固固定后可以进行早期功能锻炼，但软组织的不愈合则是影响关节早期活动的最大障碍。其三，对完全僵直的膝关节，关节松解术后较大角度的屈曲位制动，极易发生膝前皮肤的张力性坏死，一旦发生皮肤坏死，则位于皮下的髌骨及髌腱、股四头肌腱则将失去软组织保护而发生坏死。缺乏皮肤覆盖，关节康复训练受阻，最终导致膝关节再次黏连而失败。
   
　　2.3  手术失败的启示
   
　　2.3.1  骨化性肌炎的形成和预防
   
　　异位骨化是指在肌体骨骼系统以外形成新生骨的现象。多发于关节手术、骨折内固定和神经肌肉损伤后，早期出现纤维母细胞增生，成熟后出现典型的分层结构。内层为未分化间充质细胞，中间层为骨样组织和类骨质，外层为成熟层状骨，可见成骨细胞和破骨细胞。在膝关节僵直松解术后的发生率未见报道。Nollen等〔2〕认为术后2～3周异位骨化开始进入骨形成期，术后4～6周时X线片上开始显影，并长时间保持稳定。异位骨化形成过程中，骨诱导因子起着非常重要的作用，特别是骨形态发生蛋白具有显著的成骨诱导能力，各种创伤，手术、骨的炎症反应都可促进骨组织向周围软组织释放骨形态蛋白，刺激异位骨化的形成。术中骨皮质和骨膜受损造成骨诱导因子和干细胞的大量释放也可加速异位骨化形成，受损部位即成为异位骨化的起始位置。引起异位骨化的另一重要因素是感染。Barrack等〔3〕证实，感染关节异位骨化发生率可达34％。术中股四头肌腱的过度分离，股骨前方骨膜的切除和破坏均可以增加异位骨化的发生率〔4〕。而血肿机化也是促进异位骨化形成的又一因素，还有激进的康复计划和术后按摩与异位骨化的发生也有一定关系。
   
　　为防止异位骨化的发生，可采用以下预防措施：（1）避免术中存在粗暴，围手术期抗凝及术后充分引流。（2）术后应用非甾体类抗炎药物，抑制环氧化酶，阻止前列腺素合成，减轻局部的炎性反应，抑制间充质细胞向成骨细胞转化。Rader等〔5〕通过研究发现术后2周内服用非甾体类抗炎药物，类固醇药物和阿斯匹林中的任意2种，可以明显降低异位骨化的发生率。（3）放射治疗。通过改变快速分化细胞的DNA结构，阻止多能间充质细胞向成骨细胞的分化，从而抑制异位骨化形成。对于引起严重症状即功能障碍者可手术切除。大多数学者主张异位骨形成至少14个月，碱性磷酸酶正常，或接近正常〔6〕才可以切除。异位骨和周围肌肉间存在骨化潜能的结缔组织，术中一并切除以避免复发。
   
　　2.3.2  膝关节伸直位僵硬的处理
   
　　膝关节伸直位僵硬的手术松解，难度大、并发症多、疗效差，应谨慎处理。对上述伴有髌骨上极陈旧撕脱骨折，股四头肌腱松弛的病例更应慎重。手术所面临的首要问题是能否降低术后屈曲位时膝前皮肤张力，避免皮肤坏死，这是手术成败的关键所在。其次是骨折固定与皮下组织问题。骨折的牢固固定是膝关节术后早期功能锻炼的前提，这对促进其功能恢复至关重要。皮肤与皮下组织（包括关节囊、韧带和腱性部分）的不愈合，如缝线反应、脂肪液化也是影响膝关节早期活动的重要因素。病例选择、充分术前准备、完善的手术方案、以及手术技术的改进有助于提高疗效。
   
　　对膝关节伸直位僵硬的患者，术前行膝前皮肤提拉松动训练或先行皮肤扩张器扩张皮肤，恢复膝前皮肤的松软及弹性，增加其顺应性，这样在膝关节松解后屈曲位时可显著降低膝前皮肤的张力，避免坏死。膝关节周围组织血运较差，松解时尽可能锐性分离，避免使用电刀，术后充分引流，严格无菌操作，可将软组织不愈合率降到最低限，以减少膝关节松解术后再僵硬的发生。
   
　　2.3.3  术后再僵硬的预防
   
　　布洛芬等非甾体类抗炎药物，为传统的抗风湿、类风湿性关节炎药物。近年来国外已应用于临床防止肌腱黏连。布洛芬抑制环氧化酶（COX2），从而抑制纤维生长，有利于防止并减少术后再黏连。同时布洛芬的镇痛作用，可减轻患者术后疼痛，消除其功能锻炼时的恐惧心理，有利于关节早期活动。术中将透明质酸（HA）凝胶均匀地涂布在组织表面可形成一种屏障，抑制术后出血和渗出，减少能形成黏连骨架的血肿机化，避免组织接触面的纤维蛋白沉着，同时在创伤组织表面维持充足时间不降解、代谢，有利于创面达到生理修复。膝关节内注入HA凝胶有保护关节面，防止纤维组织形成，促进软组织及软骨的愈合〔7、8〕。因此术中局部创面及关节内使用HA，术后应用非甾体类抗炎药物能有效的防止纤维再生，避免或减少再黏连发生。
   

【参考文献】
  　〔1〕 王振虎，彭阿钦，刘大鹏.髌上囊重建及髌旁支持带成形治疗创伤后膝关节僵直［J］.中国矫形外科杂志，2005,13（15）:11441145.

　　〔2〕 Nollen AJ,Slooff TJ.Paraarticular ossifications after total hip replacement［J］.Acta Orthop Scand,1973,44:230241.

　　〔3〕 Barrack RL,Brumfield CS,Rorabeck CH,et al.Heterotopic ossification after revision total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res,2002,（404）:208213.

　　〔4〕 Dalury DF,Jiranek WA.The incidence of heterotoptic ossification after total knee arthroplasty［J］.J Arthroplasty,2004,19:447452.

　　〔5〕 Rader CP,Barthel T,Haase M,et al.Heterotopic ossification after total knee arthroplasty 54/615 cases after 1～6 years followup［J］.Acta Orthop Scand,1997,68:4650.

　　〔6〕 Shehab D,Elgazzar AH,Collier BD.Heterotopic ossification［J］.J Nucl Med,2002,43:346353.

　　〔7〕 RadhoferWelte S,Rabasseda X，Xica LORNO.A new potent NSALD with an improved tokrability profile［J］.Drugs of Today,2000.36:5576.

　　〔8〕 顾其胜，王文斌.医用透明质酸钠在临床中的应用综述［J］.中国修复重建外科杂志，1998，12（2）：125.

作者单位：解放军第252医院关节科，河北保定 071000；北京大学人民医院关节科，北京 100044