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【摘要】 目的］比较可吸收螺钉与传统克氏针张力带钢丝治疗髌骨骨折的有关问题，探讨可吸收螺钉在髌骨骨折治疗中的价值。［方法］采用聚DL乳酸（polyDLlacticacid,PDLLA）自膨胀可吸收螺钉治疗髌骨骨折组94例，男53例，女41例；平均40.5岁，平均随访时间32周。传统克氏针张力带钢丝组90例，男47例，女43例；平均38.5岁，平均随访时间30周。2组比较采用成组设计t检验。比较术后2组骨折临床愈合时间，8周时膝关节屈曲角度、与健侧相比关节活动丧失角度，2组手术时间,一次性住院费用和并发症等问题。［结果］通过随访，可吸收螺钉组临床愈合时间平均（10±2.0）周，术后8周膝关节屈曲角度平均为115°±10°、与健侧相比关节活动丧失10°±6.8°，手术时间平均60 min，无1例并发症；传统克氏针张力带钢丝组临床愈合时间（12±2.0）周，术后8周膝关节屈曲角度平均105°±8°、与健侧相比关节活动丧失15°±6°，手术时间平均55 min、一次住院费用平均9 430±1 000元，其中6例克氏针滑出并针眼感染、2例克氏针钢丝断裂、3例再次手术见张力带钢丝松动骨折移位愈合、1例髌骨骨质受损行石膏托固定。［结论］PDLLA自膨胀可吸收螺钉治疗髌骨骨折相比克氏针张力带钢丝法，具有髌骨周围软组织刺激症状少、内固定更稳定的优点。临床愈合时间相对较短，关节功能恢复更理想，病程中住院费用低，无并发症，且无需2次取出内固定，是一种值得推广和进一步探讨的方法。
【关键词】 髌骨； 骨折； PDLLA可吸收螺钉； 骨折内固定术
髌骨骨折常伴有伸膝装置损伤，出现骨折近端明显移位和髌股关节面不平，治疗不当易造成创伤性髌股关节炎［1，2］。各种手术的目的是修复伸膝装置，尽可能解剖复位骨折，缩短骨折临床愈合时间，保证膝关节早期有效康复锻炼。克氏针张力带AO技术治疗髌骨骨折已被广泛应用多年，但临床上常见张力带钢丝直接影响股四头肌收缩力量、出现疼痛、克氏针滑脱、钢丝松动、断裂等诸多并发症而影响关节活动和功能［3］，且需二次取出。近年来，生物可吸收内固定材料在骨科的运用越来越广泛，显示出其巨大的优越性。本院自2000年3月～2004年6月应用PDLLA自膨胀可吸收螺钉治疗髌骨骨折94例，传统克氏针张力带钢丝法治疗髌骨骨折90例，现就有关问题进行对比。
1 资料与方法
1.1 一般资料
可吸收螺钉组（A组）94例，男53例，女41例。年龄16～73岁，平均40.5岁。骨折类型：闭合性骨折87例；开放骨折7例，Ⅰ期内固定4例，Ⅱ期手术3例；横行骨折83例，斜性和纵性骨折9例，粉碎性骨折2例。均为新鲜骨折。平均随访时间32周（24～34周）。可吸收螺钉采用国产超高分子聚-DL-乳酸（PDLLA）制成的自膨胀可吸收螺钉（成都迪康公司），螺钉的螺纹外径有4.5 mm、3.5 mm 2种，长度为35～55 mm不等。
克氏针张力带钢丝组(B组)90例，男47例，女43例。年龄15～76岁，平均38.5岁。骨折类型：闭合性骨折82例；开放骨折8例，Ⅰ期内固定6例，Ⅱ期手术2例；横行骨折75例，斜性和纵性10例，粉碎性骨折5例。均为新鲜骨折。随访时间平均30周（24～34周）。克氏针直径2.0～2.5 mm，钢丝直径0.8 mm。
1.2 手术方法
A组采用连续硬膜外麻醉，电动空气止血带，膝前纵形或弧形横切口，在髌前腱膜分离，将皮瓣向内外或上下翻转，显露整个髌骨，注意保护好髌韧带扩张部，不要从骨表面剥离。清洗关节腔内的淤血，将骨折解剖复位，用巾钳临时固定。屈膝20°～30°，用钻头垂直髌骨骨折线方向钻2孔至对侧缘，粉碎骨折则2孔以上，注意钻头不要穿透髌股关节面，2孔道相平行，孔道间距为2～3 cm。根据要选用的螺钉直径先用4.5或3.5 mm直径丝锥攻丝，再用埋头器扩孔，根据孔道长度选用适当长度的拉力螺钉拧入。螺钉固定完成后，使用0/1可吸收线缝合固定损伤的股四头肌腱扩张部。检查骨折线对合紧密后并C型臂X线机透视，修补其它损伤软组织，放引流管缝合伤口（图1、2）。
B组手术过程基本同上，主要区别是2枚或以上克氏针垂直骨折面平行穿行髌骨上下极，张力带钢丝绕外露的髌骨表面呈“8”字固定（图3、4）。
图1 髌骨骨折术前正侧位X线片（略）
图2 髌骨骨折可吸收螺钉术后正侧位X线片（略）
图3 髌骨骨折术前正侧位X线片（略）
图4 髌骨骨折克氏针张力带术后正侧位X线片（略）
1.3 术后处理和随访
A组术后采用长腿石膏托固定，1周内做股四头肌等长收缩锻炼，每次15 min，3次/d，1周后做股四头肌等张收缩锻炼如直腿抬高，每次10 min，5次/d。根据骨折稳定情况石膏固定3～4周，拆石膏后在医生指导下行膝关节康复训练。一般拆除石膏后强调主动屈伸膝关节，锻炼困难者配合应用CPM机被动活动。每天锻炼时间60 min以上，并记录膝关节屈曲角度。
B组除特别粉碎性骨折外不需石膏托固定，术后第2 d进行股四头肌等长训练，每次10～20 min，3次/d，第3 d后进行股四头肌等张收缩，每次10 min ，5次/d，同样强调主动锻炼，必要时结合CPM机。每天锻炼时间60 min以上，并记录膝关节屈曲角度。
2组病例均定期门诊复查，了解骨折临床愈合和膝关节功能恢复，同时也能及时发现和处理并发症。
1.4 数据处理与分析
所有数据应用8.0软件进行统计学处理，采用成组设计t检验为统计方法，所选α值为0.05。
2 结果
2.1 临床疗效评定标准和结果
治疗效果根据切口愈合、影像学检查、膝关节功能恢复及有无并发症，同时结合王伟敦等［4］的评定标准制订。优：切口Ⅰ期愈合，骨折解剖复位，骨折无不愈合或延期愈合，关节活动无疼痛、屈伸角度正常，无并发症。良：切口Ⅰ期愈合，骨折解剖复位，骨折无不愈合或延期愈合，关节活动轻微不适，屈伸角度丧失<10°，无并发症。中：切口可有无菌性渗液，骨折基本解剖复位，骨折无不愈合或延期愈合，关节活动不适， 屈伸角度丧失<20°，可有并发症。差：切口有红肿、渗液，骨折解剖复位后可有移位，骨折可有不愈合或延期愈合，关节活动感到明显不适，屈伸角度丧失>20°，有并发症。
A组病例平均随访32周，B组病例平均随访30周。按上述标准，A组优78例，良14例，中2例，差0例。有效率100%，优良率97.8%。B组优64例，良16例，中8例,差2例。有效率97.7%，优良率88.8%。
2.2 术后8周膝关节屈曲活动度及与健侧相比膝关节屈曲丧失角度
术后8周，A组病例膝关节屈曲活动度平均115°±10°，与健侧相比，关节活动范围丧失10°±6.8°，B组膝关节屈曲角度平均105°±8°，与健侧相比，关节活动范围丧失15°±6°。经成组设计t检验，2组膝关节屈曲活动度及丧失角度差异有统计学意义（P<0.05）。A组膝关节功能明显优于B组。
2.3 骨折临床愈合时间
髌骨骨折临床愈合标准按一般骨折统一临床愈合标准进行评定，A组临床愈合时间平均（10±2.0）周，B组临床愈合时间（12±2.0）周。经成组设计t检验，２组病例之间临床愈合时间差异有统计学意义（P<0.05）。A组临床愈合时间明显短于B组。
2.4 手术时间及住院费用
A组手术时间平均60 min，B组手术时间平均55 min。经成组设计t检验，2组之间手术时间没有统计学意义（P>0.05）；A组住院费用平均12 260±800元，B组1次住院费用平均9 430±1 000元，加上2次住院费用后，经成组设计t检验，２组病例之间住院费用差异有统计学意义（P<0.01）。A组住院费用仍明显小于B组。
2.5 并发症
在治疗和康复随访过程中，A组病例未出现并发症，B组病例有6例克氏针滑出、刺激皮肤不适并针眼感染，2例克氏针钢丝断裂、3例因2次手术时张力带钢丝松动而骨折块移位愈合、且1例髌骨骨质受损行石膏托固定。经成组设计t检验，2组出现并发症有统计学意义（P<0.01）。A组并发症明显少于B组。
3 讨论
3.1 PDLLA螺钉生物学特点
可吸收螺钉是一种新型生物内固定材料，是由高分子聚合物以碳原子为支架，由碳、氢、氧组成的单体，在一定条件下发生聚合反应，脱去一小分子化合物而成。实验证明其具有良好的生物相容性，且降解主要为水解，最终水解产物为水和二氧化碳，在人体内可完全吸收和排泄。PDLLA完全降解时间有关报道不一，本组使用的国产PDLLA完全降解时间12～18个月，这种时间特点有利于减少异物炎症反应，同时保证固定时间足够。该种螺钉植入体内2 h后在体温和体液的作用下，开始纵向收缩，径向膨胀，固定更牢靠；其拉伸强度＞40 MPa, 弯曲强度＞130 MPa，与松质骨相当，固定强度维持时间可达6个月，完全满足髌骨骨折固定时间的需要。
3.2 吸收螺钉的优点和技术要求
可吸收螺钉的优点：可吸收螺钉减少了克氏针张力带钢丝固定时应力遮挡作用，其弹性模量与松质骨相当，局部微动对骨折愈合有利，缩短了骨折愈合时间；因有坚强的内固定作用，可以较早行膝关节活动；生物相容性良好，减少了感染机会；无并发症。又避免2次手术取出内固定物给患者的心理压力和经济负担；
技术要求：强调骨折解剖复位，钻孔方向与骨折线方向垂直，钻孔、攻丝、上螺钉应一次成功，此间保持骨折块复位稳定；攻丝的直径和深度和所选螺钉配套，旋入螺钉时如遇较大阻力，不可强行拧入，应再次攻丝或检查有无软组织或骨屑嵌入。骨折块较大时，可用多枚长度、直径合适的可吸收螺钉，尾段包埋合理，尽可能有多的软组织覆盖；拉力螺钉配合全螺纹螺钉使用；重视软组织的保护和修复，骨折块复位固定后尽力修复骨四头肌扩张部、韧带和皮下组织，有利于保护血供，减轻异物反应，减少术后膝关节疼痛；手术后石膏托固定3～4周。
3.3 临床愈合时间及膝关节功能
可吸收螺钉治疗髌骨骨折避免了克氏针张力带钢丝固定时将钢丝穿过髌骨上下极软组织。而直接固定于骨组织，避免了早期克氏针滑脱、张力带钢丝的松动及软组织萎缩带来的内固定不稳定、膝关节疼痛。因此可以早期进行膝关节屈曲活动，防止关节功能损失，有利于骨折早期愈合。从2组病例随访的结果看出，同期A组膝关节屈曲活动角度明显大于B组，且相比健侧膝关节屈曲角度损失小；平均临床愈合时间A组明显短于B组。
3.4 并发症
尽管有文献报道可吸收螺钉的一些并发症［5～7］，但A组无１例出现并发症 ，而B组病例有6例克氏针滑出、皮肤不适并针眼感染，导致手术失败而改石膏托固定；2例克氏针钢丝断裂给手术取出带来困难；3例因再次手术取内固定时见张力带钢丝松动、骨折块有移位愈合；1例因髌骨骨质受损而再次行石膏托固定。病程中因暴露于髌骨上下极的内固定物对髌骨周围软组织的刺激作用，膝关节疼痛，限制关节活动易导致关节功能受限或僵硬。因此B组中大多数患者主动要求尽早取出内固定物。
3.5 手术时间及住院费用
手术时间2组几乎相当，说明可吸收螺钉治疗髌骨骨折这一技术操作简单，只要掌握其基本要领与传统克氏针张力带钢丝法一样容易学会。表面上看A组平均住院费用明显高于B组，但B组病例全部需2次取出内固定手术，2次住院费用加起来B组又明显高于A组，而且除患者2次精神和肉体痛苦外，整个病程恢复时间B组也明显长于于A组。
通过2组病例的上述对比，PDLLA可吸收螺钉在治疗髌骨骨折的应用中具有比传统克氏针张力带钢丝法更多的优越性 ，它能明显缩短骨折愈合时间、保证膝关节屈曲功能、降低住院费用和缩短整个康复时间、无并发症，且患者避免2次取出内固定的痛苦，操作也简单易学。值得临床进一步观察和广泛开展。
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作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，武汉 430022