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【关键词】 脊柱
随着我国经济建设的发展和交通事故的逐年增加，脊柱外伤性骨折脱位已经成为临床上常见的损伤，由于脊柱各节段解剖特点不同，对不同类型不同时段的伤情需要采取相应的术式，否则将会影响术后效果。本文总结了本院1997年6月～2005年12月期间收治的各类脊柱骨折第一次手术失败而进行翻修手术的临床资料，并对其原因进行讨论。
1 一般资料
本组共23例，其中男18例，女5例；年龄21～55岁，平均37岁。第1次手术后随访时间5周～6年，平均20个月。结果：内固定失败7例，脊髓压迫未解除的15例，后凸畸形18例(表1、2)。 表1 本组病例第1次手术后随访结果 表2 本组病例第1次术式
3 讨 论
脊柱骨折脱位的手术目的：(1)恢复压缩椎体的高度及脊柱正常序列；(2)恢复受损的椎管管径，解除脊髓神经受压，为神经功能的恢复创造条件；(3)重建脊柱的稳定性，使患者能早期活动，减少并发症，并为全面康复训练创造条件。所有的手术设计均需要满足上述3项原则，现结合本组病例对手术失败原因作初步探讨：(1)手术入路的选择。前路手术可以有效的解除来自前方的压迫，恢复良好的椎体高度，但对严重的骨折脱位，尤其存在严重的小关节突交锁时很难从前方复位。后路手术可以对交锁的小关节突进行撬拨，或者将其切除以利撑开复位，但却很难进行前方的有效减压，尤其在颈胸段，故有时需要前后联合手术。本组1例腰3椎体爆裂骨折的患者，虽然进行了急诊手术，然而却没有意识到突入椎管内的骨折块过大，后纵韧带已经断裂，是后路手术的禁忌证，冒然采取了后路椎弓根撑开复位内固定术，且没有进行椎板减压，术后双下肢瘫痪症状无缓解，手术失败。1个月后来本院再次给予前路椎体次全切除内固定术，术后症状缓解。对于胸腰椎爆裂骨折来说，减压主要有2种方法：①通过直视下取出椎管内的骨折块减压；②通过对伤椎矫形、整复达到间接减压，通常认为胸腰椎爆裂骨折间接复位需要具备下列条件：后纵韧带或纤维环完整；骨折块无旋转移位；椎管占位<35％。 Schnee［1］等提出椎管侵占>40％，椎体高度丧失>40％，后凸>15°时须采用前路手术，有结果显示按其标准行前路减压植骨内固定术在功能恢复及疼痛缓解方面优于后路手术。作者认为在胸段和上腰段椎管侵占>30％，椎体高度丧失>40％，在下腰段椎管侵占>45％，椎体高度丧失>45％，应行前路手术。本组1例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者(图1)，MRI上无明显脊髓压迫表现，且脊髓高信号改变为跨节段，采取后路开门术式为佳，或附加侧块螺钉短节段固定，利用颈椎生理前凸与脊髓形成的“弓弦原理”，当后路减压后脊髓向着张力小的方向移动，从而避开前方的压迫，实现间接减压，并降低了椎管内压力，而该病例在首诊医院却采取了前路单纯间盘切除，Cage椎间融合术。一是术式的选择与该患者的病情不符合，二是颈椎长节段固定，加剧相邻节段退变，生理曲度丧失，内固定系统承受了过多的应力，并导致固定效果下降或完全失败，况且Cage椎间融合能否达到骨性愈合的期望目前还有待于进一步证实［2］；(2)手术时机与术式的选择。手术时机对于术式的选择有着极为重要的关系。研究证明伤后超过7 d，组织强度因类骨质结构及细胞的增殖以及血肿的形成增加，其弹性逐渐减少，所以间接复位的可能性也逐渐减少。故提倡在急性期进行减压。通过本院35例胸腰椎爆裂骨折的观察，伤后超过14 d，采取后路手术其骨折复位效果较差，根据具体情况应多考虑前路手术。本组1例腰1椎体爆裂骨折，伤后17 d采取后路内固定术，由于椎管前方的骨折块复位不理想，术后患者双下肢麻木无力，神经症状渐加重，1年后来本院重新行前路手术，取出突入椎管的骨折块后症状基本缓解；(3)内固定的应用。AO认为制约性内固定系统的衰竭是由于疲劳，非制约性内固定系统的衰竭是由于松动。因此，对于内固定来说，不论是钉棒系统还是钉板固定系统都是暂时的，最终还是靠骨性融合。只有通过正确及确实的植骨而达到骨性融合，脊柱才可以重新获得稳定，才不会发生内固定的松动或折断现象。按照Denis三柱理论，应用椎弓根钉系统虽然可以达到三柱固定，但这只是坚强的固定了一个椎体，却不能有效固定椎体与椎体之间的连接，椎间盘依然可以发生高度位移的改变，通过椎弓根钉将其压应力传递至钉棒之间的连接处，这样，在椎间高度丢失较大时，椎弓根钉不但要承担前中路椎体高度丢失的撑开应力，还要负担椎间隙的撑开，此时如果不能有效的恢复前中路高度，恢复骨小梁支架结构，就会因内固定的应力遮挡作用产生椎体内空隙，即出现所谓“蛋壳效应”，最终应力集中在钉棒上，可能造成置入物断裂，从而使融合失败。Muller等的研究表明如果胸腰段椎体存在椎间隙塌陷，单纯做后外侧植骨融合并不能降低内固定失败和矫正度丢失的发生率［3］。
【参考文献】
［1］ Rhee,JM, Kraiwattanapong C,Hutton WC. A comparison of pedicle and lateral mass screw construct stiffnesses at the cervicothoracic junction: a biomechanical study［J］. Spine,2005,30(21):636.
［2］ 孙宇，王超，党耕町，等.颈椎侧块钢板螺钉内固定术治疗下颈椎骨折脱位［J］.中华骨科杂志,2000，20(2)：150.
［3］ Barrey C, Mertens P,Rumelhart C, et al. Biomechanical evaluation of cervical lateral mass fixation: a comparison of the RoyCamille and Magerl screw techniques［J］. Neurossurg,2004,100(3):268.
作者单位：天津市天津医院脊柱外科，300201