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【关键词】 跟骨 骨折 内固定 切口 愈合
Preventive measures to faulty union of incisions after internal fixation of calcaneal fractures∥DONG Lingdai, WANG Junliang,WANG Junqin, et al. Department of Orthopaedic, Jvxian Peoples' Hospital of Medical Group of Qingdao University, Juxian,Shandong 276500, China
Abstract：［Objective］To discuss and evaluate preventive measures for faulty union of incisions after internal fixation of calcaneal fractures.［Method］Fiftyone cases of calcaneal fractures , of which 4 cases were bilateral fractures, after internal fixation between Nov. 2003 and Jul. 2006 were discussed. Fortyeight cases of 51 cases were followed up, and the followingup time was between 6 months and 26 months, the mean followingup time was 14 months.［Result］The postoperative function was evaluated with standard of AOFAS, the result was between 53 points to 98 points, the mean point was 84.8, the result was good. The rate of faulty union was 18.7%. Among 9 cases, partial necrosis of incision edge occured in 5 cases, sinus of incision edge occurred in 2 cases, partial necrosis of incision edge accompanying superficial infection occurred in 1 case, partial plate was exposed in 1 cases.［Conclusion］In order to get a good healing of incision, taking care of soft tissue of incision in pre, intraand postoperation of open reduction of calcaneal fracture should be highly emphasized.
Key words：calcaneus; fracture; open reduction and internal fixation; incision; union
近几年来对于移位较重、形状变化较大的跟骨骨折倾向于切开复位内固定术治疗，一般都能获得理想的疗效；但是如果不重视软组织的处理，很容易发生切口愈合不良的并发症，直接影响术后的功能康复。作者对2003年11月～2006年7月采用切开复位内固定术治疗的51例跟骨骨折进行回顾性分析，寻求预防切口愈合不良的措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组51例中，男38例(4例是双侧)，女13例；年龄27～68岁，平均57岁；高处坠落伤46例，车祸伤5例；均是闭合性骨折；51例骨折按照Sanders分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型20例，Ⅳ型20例。
1.2 手术方法
非止血带条件下手术，采用外侧“L”形切口，切口起自外踝上5 cm，位于跟腱和腓骨长短肌之间，纵行向下，至外踝下2.5 cm足底皮肤和外侧皮肤交界处弧形折转，水平向前直至第5跖骨粗隆表面，在切口的纵行部分仔细保护小隐静脉和腓肠神经，紧贴跟骨外侧壁骨膜下或者附带部分跟骨外侧壁向上剥离，将腓肠神经、小隐静脉和腓骨长短肌腱保留在组织瓣内；切断跟腓韧带和关节囊后外侧，用3枚稍细克氏针钻入外踝和距骨阻挡组织瓣维持显露，显露骨折处，将骨折复位，必要时给予植骨，选择钛合金跟骨钢板塑形后固定于外侧壁，观察距下关节的匹配性，用C型臂X线机透视，观察Bhler角和Gissane角、跟骨的宽度、螺钉的方向，满意后，放置乳胶引流片，术中和缝合切口前半小时静脉快速滴注20％甘露醇500 ml，无张力缝合切口，适当加压包扎，不使用石膏外固定。术前术后情况(图1～2)
2 结 果
本组有48例得到随访，随访时间6～26个月，平均随访时间14个月，术后切口愈合不良9例，占随访病例的18.7％，其中皮缘小范围坏死5例、切口窦道形成2例、皮缘部分坏死伴浅表感染1例，钢板部分外露1例，经过清创换药处理后，8例切口瘢痕愈合，1例钢板外露经过换药后采用足背皮瓣修复闭合创面；采用美国足与踝关节协会(AOFAS)的标准(满分100分)评分为53～98分，平均84.8分，结果优良。
3 讨 论
切口愈合不良是常见且很麻烦的并发症［1～3］。本组不愈合率为18.7％，共9例，比较作者2003年11月以前的手术病例，发生率明显降低；作者回顾分析后认为，要从以下几个方面给予重视。
3.1 术前评估和正确处理，决定手术时机
入院以后重点检查记录足踝部、尤其是外侧部的软组织状况，观察踝部的肿胀程度，是否有皮肤擦伤、挫伤，皮肤是否已经起了张力性水泡、是否有静脉曲张导致的踝穴部皮肤的神经血管营养性改变、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎的病变等。对距受伤时间短、皮肤软组织条件好、尚未水肿的病例争取急诊手术，这时软组织的肿胀主要是骨折出血造成的，切口缝合后张力不高，利于愈合，对这样的病例不要超过48～72 h，否则软组织水肿就会越来越明显，俞光荣等［4］认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3 d左右，手术时机应在肿胀高峰期前或后，本组中大多数病例作者就是急诊手术处理的。对伤后时间较长、皮肤软组织条件不好、肿胀已很明显的病例，给予抬高患肢，静脉应用20％甘露醇、局部外用50％硫酸镁溶液冷湿敷、结合使用冰水冷敷(注意不能冻伤皮肤)；皮肤擦伤给予消毒暴露疗法让其尽快结痂脱落；将足踝部用弹力绷带适当加压包扎预防张力性水泡形成；对己出现的张力性水泡抽液后保留表皮暴露疗法让其尽快干燥；经过积极的术前治疗，一般在伤后2周左右就能较好的消肿，皮肤擦伤已经退痂，张力性水泡已经干燥，皮肤挫伤造成的淤血已经开始吸收，皮肤出现明显皱褶，则可以手术。对于静脉曲张导致的踝穴部皮肤的神经血管营养性改变、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎的病变，是相对手术禁忌证，要看具体情况。
3.2 切口的选择
如果没必要用内侧切口，就尽量用外侧“L”形切口，切口纵行部分起自外踝上5 cm，位于跟腱和腓骨长短肌之间，靠近跟腱外缘，至外踝下2.5 cm足底皮肤和外侧皮肤交界处弧形折转，水平向前直至第5跖骨粗隆表面，这样牵开切口的时候皮缘的张力就会最大程度地减小；在足跟部切口要弧形折转，否则会出现此处皮肤坏死；靠近跟腱的外缘的目的是尽量少地损伤小隐静脉的属支、最大程度地保护腓动脉的跟外侧支，保护皮瓣内的血管；切口的水平段不能高，要位于足底皮肤和外侧皮肤交界处，该段切口若偏上则容易损伤跟外侧血管和皮神经，并且在放钢板和固定的时候显露不够，势必用力牵拉切口的下缘，造成皮肤损伤，影响皮缘血运。
3.3 术中操作
(1)手术避免在止血带控制下进行，因为在止血带条件下组织处于缺血缺氧状态，局部酸性代谢产物积聚，ATP生成不足，细胞膜Na+-K+泵运转失灵，使细胞内Na+增多，K+减少，细胞内渗透压升高，水分渗入细胞内，引起细胞水肿；在缺氧条件下微血管壁通透性增高，血浆中的液体成分和蛋白质滤出，导致血管内外有效胶体渗透压下降，有利于液体从毛细血管内滤出，而不利于毛细血管的回吸收，引起水肿，导致足踝部弥漫性肿胀，切口张力高。2003年以前作者进行此类手术的时候应用止血带，发现缝合切口的时候足踝部包括组织瓣肿胀明显，切口张力明显高，缝合困难。但是跟骨骨折出血较多，为了减少出血，可以和麻醉师合作控制性降低血压，大的出血点用细丝线结扎止血;(2)术中不使用电刀，尤其在切开皮肤、皮下组织和骨膜下剥离组织瓣的时候，不用电切、电凝止血，为了减少出血，可以控制性降低血压，大的出血点用细丝线结扎止血，最大限度地保护皮瓣、皮缘的血供;(3)术中爱惜组织，不能用止血钳或者粗头镊子夹持皮缘，不用拉钩牵开皮缘或者皮瓣，作者使用尖细镊子夹持皮缘，用丝线缝过皮缘牵拉皮瓣，采用3枚克氏针钻入外踝、距骨的“无接触技术”维持对皮瓣的牵开；(4)在切口的折转部和水平部要一刀切到跟骨表面，紧贴跟骨外侧壁骨膜下或者附带部分跟骨外侧壁向上剥离，将腓肠神经、小隐静脉和腓骨长短肌腱包含在组织瓣内；(5)缝合之前的30 min和术中，如果血压稳定，用20％甘露醇各250ml快速滴注，利于减轻水肿；(6)引流物不用引流管而用乳胶引流片，因为管式引流物会被缝合后的组织压扁、引流孔有限，不利于引流；引流片不能放置在切口折转处，因为此处血供较差，愈合能力较差，引流物放在此处容易导致窦道形成；2枚引流片放置在切口水平部，另2枚放在切口纵行部，放引流片以前要仔细处理活动性血管出血，用生理盐水冲洗多遍，清除术野中的血凝块；(7)缝合切口不能过紧，针距不少于1.0 cm，皮缘对合即可，这样利于积血的渗出；(8)用厚层敷料包扎，不能紧，否则会影响皮瓣的血运。
3.4 术后处理
术后不用石膏外固定，否则可能会压迫皮缘或者皮瓣，影响血运；术后抬高患肢30°，利于血液回流和切口引流；小腿要内旋位放置，避免自然外旋位，否则会压迫切口的纵行部和折转部导致皮缘坏死；局部要保暖或者用烤灯照射保暖，促进血液循环；病房内不能吸烟；术后不用止血药物，应用低分子右旋糖酐500 ml静脉滴注，每日2次，罂粟碱60 mg，肌肉注射，每6 h 1次，同时口服肠溶阿斯匹林；静脉应用20％甘露醇250 ml，每日2次，应用3～5 d。术后每日换药1次，术后切口渗血较多，如果不及时换药会招致感染，待术后3～5 d拔除引流片，仍每日换药，直至切口干燥不渗血后，延长换药时间；对于切口渗出混浊黏性液体、周围有红肿时，要及时果断拆除部分缝线，清除里面坏死液化的组织，开放换药，直至愈合。本组皮缘小范围坏死5例、切口窦道形成2例、皮缘部分坏死伴浅表感染1例，换药后愈合，钢板部分外露1例，采用足背皮瓣修复。由于跟骨外侧皮肤血供相对不好，缝合切口时有部分张力，虽然术中最大程度地减少了对皮瓣血供的破坏，切口的愈合仍然较慢，因此拆线不能早于术后3周，本组没有拆线后切口迟发性裂开的情况。
【参考文献】
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［4］ 俞光荣，梅炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(8)：755-757．
作者单位：青岛大学医疗集团莒县人民医院骨一科， 山东 莒县 276500