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【摘要】 探讨不同分型桡骨远端骨折的有效治疗方法。［方法］分析236例桡骨远端骨折的治疗，根据AO分型为A、B、C 3型，分别采用闭合手法复位中医小夹板外固定及石膏外固定、切开复位“T”形钢板内固定3种固定方法，分别进行骨折的复位评分、功能评分，并比较不同固定方法之间复位评分及功能评分优良率。［结果］236例病人术后均获随访，随访时间6～20个月，平均14.6个月。3组当中A、B型骨折复位评分优良率无显著性差别，功能评分小夹板外固定组及“T”形钢板内固定组优良率明显优于石膏外固定组，功能评分小夹板外固定组和“T”形钢板内固定组比较优良率无显著性差别；C组当中无论是复位评分还是功能评分，“T”形钢板内固定组优良率明显优于其它2组。［结论］对于C型骨折，建议行骨折切开复位内固定；对于A、B型骨折，闭合手法复位小夹板外固定能取得较好的临床疗效。
【关键词】 桡骨远端骨折 石膏固定 小夹板 手术治疗
Effect comparison on the fracture of distal radius by three different fixations∥XIONG Xuehua,XU Yuelian,WANG Kegang,et al.Department of Orthopedic Surgery,the 421th Hospital of PLA,Guangzhou 510318,China
Abstract：［Objective］To evaluate the clinical result after treatment on fracture of distal radius with different fixations of the wood splint/plaster splint/“T” model plate.［Method］There were 236 cases with the fracture of distal radius,there were divided three types of A,B,C according to the AO classification,70 cases in 236 cases were treated with close diaplasis and external wood splint fixation,55 in 236 cases with external plaster splint fixation,III in 236 cases with operation and internal “T” model plate fixation.Results were evaluated by replacement and function after treatment,and percentage of excellence was compared with three different fixation.［Result］236 cases were all followed-up,mean follow-up period was 14.6 months(6～20months).The excellence rate of diaplasis was not significantly different in A and B type by comparing three different fixation,the excellence rate of function with wood splint fixation and “T” type plate internal fixation was better than that of plaster splint fixation in A and B type,there were not significantly difference about the excellence rate of function with the external wood splint fixation and the internal “T” model plate fixation.The excellence rate of function and reduction with“T” type plate internal fixation were better than with plaster splint and wood splint in C type.［Conclusion］The author suggests open reduction with “T” type plate internal fixation about C type fracture,close reduction and external wood splint fixation about A and B type distal radius fracture.
Key words：distal radius fracture; plaster fixation; wood splint; operation
桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，约占急诊骨折患者的1／6［1］，尤其是老年人桡骨远端骨质疏松，骨折率较高。一般情况下，桡骨远端骨折通过手法复位石膏或夹板外固定，结合腕关节功能锻炼均可取得满意的疗效。本院自2001年7月～2006年9月采用不同方法治疗桡骨远端骨折236例，现就其不同固定方法临床疗效比较作一初步总结，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组236例，男100例，女136例，年龄19～65岁，其中50岁以下40例，50岁以上196例，平均60.8岁；全部均为闭合性骨折，骨折类型按骨折分类系统AO分型如下：A1型27例，A2型25例，A3型23例，B1型18例，B2型23例，B3型20例，C1型27例，C2型32例，C3型41例；其中A1、A2、A3、B1、B2型当中有30例行手法复位石膏夹板外固定，35例行手法复位中医小夹板外固定，有32例行手术切开复位“T”形钢板内固定，B3、C1、C2、C3型当中，有25例行手法复位石膏外固定，35例行手法复位小夹板外固定，79例行切开复位“T”形钢板内固定，其中闭合手法复位石膏及小夹板外固定失败后改用手术切开复位“T”形钢板内固定13例(表1)。表1 各组年龄、性别及骨折类型情况表组别例数平均
1.2 治疗方法
小夹板外固定法在局部麻醉或臂丛神经阻滞下行手法闭合复位，并于骨折局部外敷中药纱条，4块夹板外固定腕关节于尺偏位，另根据骨折移位的具体情况决定腕关节的固定位置(掌屈、背伸或中立位)、压垫的置放位置及掌背侧夹板的长短等。固定时间4～8周，平均6.3周。
石膏外固定法同上法在局麻下或臂丛神经阻滞下行手法复位，根据骨折移位方向，前臂掌背侧石膏夹板固定腕关节于掌屈位或背伸位，固定2周后调整石膏夹板位置于中立位。固定时间同上。
“T”形钢板内固定手术治疗：全部手术均在臂丛麻醉下进行，患者取仰卧位，前臂置于旋后位，桡骨远端掌侧入路，在桡侧腕屈肌的桡侧切一纵形切口，经桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间钝性分离，部分切开旋前方肌至骨折端后，行手法复位，牵引恢复桡骨原有长度，经关节外复位，恢复掌倾角和尺偏角，采用“T”形钢板螺丝钉内固定。
3组病人复位固定后均在医生指导下进行循序渐进的功能锻炼。
1.3 疗效评定
参考文献报道的功能及复位评估标准［2］。
复位评定标准优：无畸形，无向背侧或掌侧成角，桡骨短缩<3 mm，关节面平整。良：轻度畸形，向掌侧或背侧成角0～10°，桡骨短缩3～6 mm，关节面错位<2 mm。可：中度畸形，向背侧或掌侧成角11～14°，桡骨短缩7～11 mm，关节面错位>2 mm而<4 mm。差：严重畸形，向掌侧或背侧成角≥15°，桡骨短缩≥12 mm，关节面错位≥4 mm。
功能评定标准优：无功能损害，无疼痛、麻木等主观症状，腕部无畸形，与健侧相比，腕关节屈伸范围及前臂旋前、旋后范围减小<10°，患肢握力较健侧减弱不明显，患侧为优势手<5％，患侧为非优势手<10％。良：轻微功能损害，但无主观症状，腕部轻度畸形，与健侧相比，腕关节屈伸范围及前臂旋前、旋后范围减小10～15°，患肢握力较健侧轻微减弱，患侧为优势手减少5%～10％，患侧为非优势手减少10%～15％。可：关节功能不够理想，有轻度疼痛、麻木等主观症状，腕部畸形较明显，但尚不影响日常生活和工作，与健侧相比，腕关节屈伸范围及前臂旋前、旋后范围减小16～20°，患肢握力较健侧明显减弱，患侧为优势手减弱11％～20％，患侧为非优势手16％～25％。差：关节功能差，工作能力减弱，日常生活受影响，腕部畸形明显，伴持续性疼痛、麻木等症状，与健侧相比，腕关节屈伸范围及前臂旋前、旋后范围减小在20°以上，患肢握力较健侧明显减弱，患侧为优势手减弱20％以上，患侧为非优势手减弱25％以上。
1.4 统计学处理方法
3组功能和复位评分结果，采用卡方检验分析，分别比较A、B、C 3型采用不同固定方法的优良率。
2 结 果
所有病人术后均获随访，随访时间6～20个月，平均14.6个月。每例每次随访均予复位评分；伤后3个月开始进行功能评分；最后1次随访的得分为最后得分。结果见表2，3组当中A、B型骨折复位评分优良率无显著性差别，功能评分小夹板外固定组及“T”形钢板内固定组优良率明显优于石膏外固定组，功能评分小夹板外固定组和“T”形钢板内固定组比较优良率无显著性差别；C组当中无论是复位评分还是功能评分，“T”形钢板内固定组优良率明显优于其它2组。
“T”形钢板组中有3例发生骨折延迟愈合，1例发生内固定松动，随即配合石膏夹板外固定，经处理骨折愈合尚可； 4例出现桡神经浅支损伤，经对症处理骨折及并发损害均得以愈合。“T”形钢板组中有5例、石膏组中有2例及夹板外固定组中有3例并发反射性交感神经营养不良综合征，严重影响腕关节和手指关节的功能，骨折愈合并解除固定后经理疗、体疗有所恢复。石膏组中有7例、小夹板组中有8例发生皮肤局部坏死，石膏组及小夹板组中发生手部筋膜间室综合征共6例，经处理骨折及并发症均得以愈合。表2 三组复位及功能评分结果(优良率比较)组别例数复 位 评 分优良可差功 能 评 分优良可差小夹板组A35201041181151B221542112#8#11C133*5*321*2*46石膏组
3 讨 论
3.1 桡骨远端骨折治疗方法的选择
目前文献中，对于桡骨远端骨折治疗方法的选择上主要强调2个方面，即有无关节面骨折及是否为粉碎性骨折，并由此决定治疗方案［3，4］。对于大多数稳定性骨折，通过手法复位石膏或夹板外固定，即可取得满意的临床效果；但对于关节面移位骨折，手法复位常难以达到满意效果，文献报道关节面移位>2 mm，局部应力将增加27％～51％，同时应力中心一部分将转移至尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节发生创伤性关节炎。因此，对于关节内不稳定性骨折，国内外大多数报道建议行手术治疗［5,6］。本次观察当中亦表明，对于C型骨折，无论是复位评分还是功能评分，石膏及小夹板固定组均明显差于“T”形钢板内固定组；且本研究中手法复位石膏及小夹板外固定失败后改用手术切开复位“T”形钢板内固定15例，均为B3型及C型骨折；因此，对于C型骨折，作者建议行切开复位内固定。对于A型及B型骨折，本研究表明：复位评分3组之间无显著性差别，功能评分方面小夹板组及“T”形钢板组均明显优于石膏组，但小夹板组与“T”形钢板组比较无显著性差别；对于桡骨远端骨折的治疗，不仅仅是维持力线，恢复解剖结构，更重要的是恢复肢体功能，手法复位小夹板外固定及切开复位“T”形钢板内固定对患肢的功能锻炼影响小，可以做到骨折愈合与功能恢复同时进行，且手法复位小夹板外固定相比于手术切开复位“T”形钢板内固定节省了治疗费用，省去了需要第2次手术取内固定的麻烦，对于大多数患者来说更易接受；小夹板外固定配合中药局部外敷，对骨折局部可起到活血化瘀，行气消肿的作用，可更好地促进患腕的功能恢复，因此，对于A型及B型骨折，作者建议首选闭合手法复位中医小夹板外固定。
3.2 手法复位小夹板外固定的注意事项
选择小夹板的型号要合适，且要按规定顺序放置前、后、内、外侧的夹板；选择纸垫的大小要合适，放置加压点要准确，伸直型骨折背侧及桡侧夹板过腕关节，固定腕关节于掌曲尺偏位，屈曲型骨折掌侧夹板过腕关节，固定腕关节于背伸位；绑扎缚带时松紧要适宜，分别于夹板上绑扎3道缚带，以缚带能横向上下移动各1 cm为宜；布带捆扎完毕后，应检查伤肢末端的血循环及感觉情况，如一般情况良好，再行X线片检查骨折端对位情况；伤肢固定后1～3 d内要特别注意观察患肢末端血循环及感觉情况，并随时酌情调整捆扎布带的松紧度，然后每周X线检查及调整布带松紧度1～2次，直至骨折愈合；在小夹板固定期间，每天都要鼓励和指导患者定时定量地进行伤肢功能锻炼。
3.3 并发症的分析及防治
并发反射性交感神经营养不良综合征，可能与反复整复、过度牵引、正中神经卡压、固定时间过长、不配合进行功能锻炼以及患者自身体质等因素有关，并发该症往往导致腕关节功能恢复的缓慢或不良，通过进行中西药物内服、中药外洗外敷、理疗、功能锻炼等，腕关节功能常可有较大的恢复，采用中医药方法处理该症有一定的优势；皮肤局部坏死主要是由于外固定致骨突部位皮肤受压，多数是由于外固定部位及固定的松紧度不适所引起，行小夹板及石膏外固定时，应注意保护骨突部位，并应根据肢体的肿胀情况及时调整固定的松紧度；筋膜间室综合征主要是因为骨折后，患肢肿胀进行性加剧，加之外固定压迫，导致筋膜间隔内压力增高，外固定伤肢在固定后1～3 d内要特别注意观察患肢末端血循环及感觉情况，及时调整固定的松紧度，如肿胀明显，可适当应用利尿脱水药消肿，并嘱患者抬高伤肢以利消肿，必要时行手术筋膜间室切开减压，本次观察中发生6例筋膜间室综合征，经及时处理均得以愈合。
【参考文献】
［1］ 姜保国，张殿英，傅中国，等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2002，22：80-83.
［2］ 蔡桦，卢耀明，李钊，等.动力性外固定支架和小夹板外固定治疗桡骨远端不稳定性骨折疗效比较［J］.中医正骨，2004，16(12)：6-8.
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［5］ Baratz ME,Des Jardins,Anderson DD,et al.Displaced intraarticular fractures of the distal radius:the effect of fracture displacement on contact stresses in a cadaver model［J］.J Hand Surg,1996,21:183-188.
［6］ Barrie KA,Wolfe SW.Internal fixation for intraarticular distal radius fractures［J］.Tech Hand Up Extren Surg,2002,6:10-20.
作者单位：解放军第421医院外二科，广州 510318