点击显示 收起
【关键词】 骨折
随着人口寿命的提高、老龄人口的增加，老年髋部骨折患者越来越多。1990年全世界即有1.31×107人发生髋部骨折，有74,000例死亡与髋部骨折有关，随着人口老龄化的发展，老年髋部骨折将以每年1%～3％的速度递增［1］。
老年人身体各脏器机能下降，免疫功能低下，原有并存疾病，以及各种并发症的影响，髋部骨折后死亡率很高。Deakin等［2］调查显示，髋部骨折后1年死亡率高达33％。Roberts等［3］统计显示，现在老年髋部骨折后30 d死亡率为9.8％，1年死亡率为30.7％。髋部手术后死亡率也很高。2004年Parvizi等［4］调查显示，髋部成形术后30 d死亡率为2.4％。Moran等［5］回顾性研究2660例老年髋部手术，发现术后30 d、90 d、1年的死亡率分别为9％、19％、30％。国内的统计资料显示术后1年死亡率在10％左右［6，7］。死亡率的不同可能与手术治疗原则不同有关。
总之，老年髋部骨折的死亡率很高，1年死亡率在30％左右，术后死亡率仍然很高，但手术并没有升高死亡率，而且能够解除疼痛，改善功能，在患者及家属能够接受手术风险的情况下，老年髋部骨折应首选手术治疗。了解患者死亡原因，可以提前做出预测，尽早做出预防。本文将从病人自身因素、医源性因素、社会因素3个方面分析老年髋部骨折的死亡原因。
1 病人自身因素
1.1 年龄、性别
患者年龄对髋部骨折死亡率的影响是巨大的。随着年龄增长，全身脏器功能降低，耐受骨折创伤以及手术打击的能力下降，发生心肌梗死、肺炎、尿路感染、肺栓塞等并发症的几率均在增高，死亡率必然增高。Roberts等［3］发现，随着年龄增加，髋部骨折患者死亡率急剧升高，例如男性髋部骨折患者30 d死亡率64～69岁组为4.4％，85～89岁为18.6％，90岁以上患者则升高到31.
4％。随着年龄增加髋部手术后死亡率也明显升高，Hans等［8］调查发现，与65～79岁人群相比，80岁以上的患者关节成形术后心肌梗死的几率升高2.7倍，肺部感染的几率升高3.5倍，术后昏迷以及尿路感染的几率也有明显增高，死亡率更升高3.4倍。百岁以上高龄患者髋部骨折手术后30 d、6个月、1年死亡率分别为31％、50％、56％，明显高于低年龄组患者术后死亡率［9］。患者年龄应作为髋部骨折患者死亡率的独立检测指标，年龄越大的患者，死亡率越高，需要医护人员越多的关注。老年患者手术风险相对较高，但考虑到手术能解除患者疼痛，提高患者生活质量，年龄不应作为手术禁忌证。
老年髋部骨折多发于女性，但男性老年髋部骨折患者死亡率明显高于女性患者［3,10］。造成这种现象的原因，可能是由于男性患者合并疾病较多，身体素质相对较差；此外，男性患者伤前多有吸烟、酗酒史，这在一定程度上增加了围治疗期并发症的发生率，增加了死亡率。也有可能是由于男性患者预期生存期要短于女性，因为同年龄组非骨折的男性患者死亡率也高于女性［2］。
1.2 日常生活能力、生活习惯
骨折前日常生活能力(ADL)代表了患者整体身体状态以及是否罹患严重疾病，代表了患者对创伤以及手术打击的耐受能力，必然对老龄髋部骨折死亡率具有重要影响。
吸烟对心肺功能的影响早已得到承认。最近的研究显示，吸烟对手术后伤口愈合具有明显的抑制作用［11］。体内试验证明，尼古丁能够影响微血管功能，这种影响随患者吸烟时间增长而愈加明显。Johnston等［12］研究发现，吸烟能够导致骨质疏松，明显增加髋部骨折危险性，有1／8的髋部骨折与患者吸烟有关，吸烟者出现髋部骨折的时间早，术后并发症率及病死率均高于同龄人。酗酒者容易出现肝脏、肾脏等多器官功能损害，发生酸碱失衡、水电解质紊乱甚至多器官功能衰竭的几率增高，必然导致死亡率升高。酗酒人群发生髋部骨折的几率是非酗酒人群的2.
6倍，而且术后长期生存率明显降低［13］。
1.3 并存疾病
老年患者身体功能下降，常罹患多系统并存疾病。根据国内的统计资料［14,7］，老年髋部骨折约75％术前患有并存疾病，其中以心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、泌尿系疾病、水电解质紊乱多见。
随着年龄增长，心血管疾病的发病率增加，对应激产生反应的能力明显降低，在骨折创伤以及手术应激状态下容易发生心率失常、心肌梗死、心力衰竭。麻醉、手术对患者造成的打击，以及骨折后疼痛、术后不适、心理压力增大等可引起患者较强的应激反应。患有冠心病的患者非心脏手术围手术期心肌梗死的发生率高达2.0％～17％。
水电解质平衡能够明显影响髋部骨折后并发症率及死亡率。Lewis等［15］发现，患者血浆尿素氮浓度能够显著影响骨折后死亡率。如果血浆尿素氮浓度正常或略低，术后30 d死亡率为6.
9％，而尿素氮浓度高的患者，术后30 d死亡率为11.
5％。入院后血浆尿素氮可以作为术后30 d、90 d、1年、2年死亡率的一个独立预测指标。若患者血浆尿素氮较高，围手术期及术后康复期应加强护理。
患有老年痴呆等认知障碍老龄患者容易发生髋部骨折，老年人认知能力对髋部手术后死亡率具有直接关系。Soderqvist等［16］调查发现，利用精神状况评分系统SSPMSQS(short portable mental status questionnaire score)对患者进行评分检查，如果患者评分<3分，则术后死亡率高。SSPMSQS可以作为老龄髋部手术的一个补充检查。
现在骨质疏松的诊断率并不高，但并不能否认老龄患者高发骨质疏松这个现实。现在骨质疏松与死亡率的正相关关系已得到广泛承认。Van等［17］统计结果显示，骨密度与男性髋部骨折患者死亡率呈明显相关性。骨质疏松的老龄患者，骨折的易感性升高，肌肉力量下降，脊椎压缩骨折、腕部骨折等使患者活动能力下降，不仅容易发生髋部骨折，术后发生并发症几率以及病死率都有升高。有统计认为［4］，骨密度标准差下降1，则患者死亡率升高1.5倍。
1.4 骨折类型
Cornwall等［18］根据放射线学特点和骨科医生诊断，将537例髋部骨折分为4种类型：(1)无移位股骨颈骨折；(2)移位型股骨颈骨折；(3)稳定型股骨粗隆间骨折；(4)不稳定型股骨粗隆间骨折。分析证实无移位型股骨颈骨折6个月死亡率最低(5.7％)，移位型股骨颈骨折死亡率最高(15.8％)。但是，由于骨折类型与患者全身状态、受伤机制都有关系，是骨折类型还是其他因素对死亡率造成影响并不清楚，相似的结果也未见其他报道，有待进一步证实。
2 医源性因素
2.1手术时机
一般认为，髋部骨折的患者由于疼痛及卧床、难以护理等原因，肺炎、尿路感染、静脉血栓、褥疮等并发症的发病率高，增加了患者死亡率。John等［19］根据术前等待时间将患者分为2组，调查发现等待0.
41 d的患者，1年死亡率明显低于等待1.
01 d的患者。Doruk等［20］发现，入院后5 d内接受手术的老年髋部骨折患者，1年生存率明显高于入院后5 d后接受手术的患者。其他如负重时间、住院时间，术后生活质量指数等也具有明显区别。当然，也有人持反对意见，Moran等［5］的调查显示：伤后急诊手术组30 d死亡率为8.7％，伤后1～4 d手术组30 d死亡率为7.3％，差别无统计学意义。伤后>4 d手术组30 d死亡率为10.7％，而且90 d与1年死亡率明显升高。作者认为，伤后4 d内手术，死亡率无区别，但伤后4d后手术能增加术后死亡率。
作者认为，术前应根据患者生理病理情况，利用风险评估系统，例如PPOSSUM评分系统对患者进行死亡率评估，如果死亡率较低，则可急诊手术，若手术风险大，应在调整患者状态后尽早手术治疗。
2.2 手术方法
以往股骨粗隆间骨折多行内固定术治疗，术后3周左右，病人可扶双拐下床逐渐负重行走，术后3个月若达到临床愈合，便可完全负重行走。股骨颈骨折由于血供差，一般行关节置换术治疗，术后2周可扶拐下床行走。也有人认为［14］，高龄髋部骨折多为骨质疏松性骨折，内固定物的把持力不够，内固定术失败率高，应用骨水泥固定人工关节，术后肢体可以马上承重，缩短了拐杖使用时间，人工关节置换应作为老年髋部骨折治疗的首选。Sikand等［21］调查发现，排除其他因素影响，老年髋关节囊内非移位性骨折人工关节置换术治疗，相比内固定治疗患者死亡率高，作者认为这与人工关节置换术对患者造成的损伤相对严重有关。Parvizi等［4］认为，全髋关节置换术组与半髋关节置换组死亡率无明显区别。
笔者认为，髋部骨折手术可以解除患者疼痛，改善患肢功能，提高患者生活质量，在手术风险可以接受的情况下应积极手术治疗。采取何种手术方式与患者自身情况以及术者的熟练程度有关，选择适合患者的、术者熟悉的手术方式，才能降低患者死亡率，不能强求以某一种手术方式治疗髋部骨折。
2.3 术后并发症
术后并发症是导致患者住院期间及出院后死亡的最重要原因，导致患者死亡的严重并发症依次为心脏事件、肺部感染、肺栓塞、尿路感染［22］。
麻醉、手术及术后不适、体液重新分布都与术后心脏事件有关，体液重新分配对术后心脏事件影响尤为显著。术中失血及伤口暴露体液蒸发导致第三间隙液体进入血管，从而导致心脏负荷明显改变，术后盲目大剂量补液容易引起充血性心力衰竭或心肌缺血。由于老龄患者心肌梗死多为不典型表现，心电图很难解释，而且手术后心肌梗死和心肌缺血多为无痛性，常被术后伤口不适掩盖，更增加了诊断的难度，增加了死亡率。
肺部感染是术后常见并发症，与患者呼吸道及肺功能下降，清除能力降低，以及患者并存的慢性气管/支气管炎、肺气肿，患者术后长期卧床、翻身不便等有关，同时，气管插管可造成气管局部损伤也使肺部易受感染。Seymam等［23］调查发现肺部感染占老年术后并发症40％，占可预防性死亡的20％。
急性肺栓塞是骨科围手术期的急危重症，必须提高认识，早期诊断、早期治疗，才能改善预后，减少病死率［24］。发生肺栓塞(PE)的危险因素有深静脉血栓(DVT)、心梗合并心房纤颤、下肢损伤、长期卧床、高血压、冠心病、术中扩髓［22］。脂肪栓塞多为亚临床损害，诊断困难，但可导致患者病情加重，甚至造成患者死亡，临床治疗中应加以关注［25］。
髋部手术需留置导尿管，对患者尿道必然造成损伤，特别是女性尿道的解剖结构原因，使女性患者容易发生尿路感染；术后翻身不便，老龄患者营养状态较差，受压部位容易出现压疮。无论泌尿系统感染还是压疮，严重时均可导致脓毒败血症，水电解质紊乱，导致患者死亡。精神障碍多发生在术后2～5 d，可能与高龄、抑郁、低教育水平和术前电解质紊乱有关，与患者功能恢复及病死率相关［7］。
2.4 术后护理
术后正确、专业的护理对患者非常重要，好的护理不仅能够减少术后并发症，而且能预防患者出院后再次发生骨折，降低死亡率。
住院期间的护理主要是预防出现并发症，例如降低DVT／PE、肺部感染等的发生率。DVT／PE的预防一般可以采用术前、术后少量应用肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林等，作者也采取动静脉泵预防DVT／PE，临床效果正在观察中。
患者出院后最主要的就是治疗骨质疏松。治疗骨质疏松，可以提高患者反应能力，增加骨骼、肌肉张力，进而减少再次骨折，降低患者死亡率。Cree等［26］调查发现，接受骨质疏松药物治疗，无论是采用激素替代疗法(HRT)，还是应用双磷酸盐(BSP)、降钙素、选择性雌激素受体调节剂，都能明显降低骨折患者死亡率。骨质疏松治疗应该用于所有髋部骨折患者。
3 社会因素
患者社会经济地位与骨折后死亡的关系研究较少。Roberts等［3］认为在具有较低社会经济地位的Ⅳ、Ⅴ阶层，髋部骨折后30 d死亡率是社会经济地位较高的Ⅰ、Ⅱ阶层死亡率的2.
47倍，1年死亡率也有明显差别。造成这种现象的原因并不十分清楚，可能与患者平时的营养、卫生医疗状况以及骨折后护理等不同有关。
4 小结
随着人们寿命的提高，老龄人口的增加，老龄髋部骨折已成为骨科常见疾病，其治疗受到社会越来越多的重视。老龄髋部骨折患者死亡与众多原因有关，患者自身因素、医源性因素、社会因素都对骨折后死亡率造成影响。因此，老年髋部骨折不仅是骨科一个科室的疾病，而是关系内、外科，麻醉科，放射线科，康复等众多科室以及社会工作者的疾患。
理论上，有57％髋部骨折后死亡可以避免［27］。要避免这部分死亡，我们需要做到以下几点：(1)详细了解患者自身情况，决定手术或保守治疗，选择急诊手术或调整状态后及早手术;(2)根据患者情况，结合术者熟练情况，选择内固定术或关节置换术;(3)术后专业的护理，减少并发症;(4)加强出院后管理，治疗骨质疏松;(5)社会共同关注，提高老年人的社会、经济地位。
【参考文献】
［1］Cummings SR, Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures［J］.Lancet，2002,359(9319):1761-1767.
［2］Deakin DE, Boulton C,Moran CG.Mortality and causes of death among patients with isolated limb and pelvic fractures［J］.Injury，2007,38(3):312-317.
［3］Roberts SE, Goldacre MJ.Time trends and demography of mortality after fractures neck of femur in an English population 1968-98:database study［J］. BMJ，2003,327:771-775.
［4］Parvizi J, Ereth MH, Lewallen DG. Thirtyday mortality following hip arthroplasty for acute fracture［J］. J Bone Joint Surg（Am），2004，84(9):1983-1988.
［5］Moran CG， Wenn RT, Sikand M, et al. Early mortality after hip fracture: is delay before surgery important［J］． J Bone Joint Surg（Am），2005，87(3):483-489.
［6］郝振海，周东生，张进禄.90岁以上老年人髋部骨折75例临床分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(5):347-349.
［7］夏军，黄钢勇，黄煌渊.80岁及以上髋部骨折患者围手术期治疗的探讨［J］.中国老年医学杂志，2005，24(5):355-357.
［8］Hans J K, Gregory K B, Ian A M,et al. Arthroplasty in the octogenarian: quantifying the risks［J］.The Journal of Arthroplasty,2005,20(3):289-293.
［9］Forster MC, Calthorpe D. Mortality following surgery for proximal femoral fracture in centenarians［J］. Injury，31(7):537-539.
［10］Fransen M, Woodward M, Norton R, et al. Excess mortality or institutionalization after hip fracture: men are at greater risk than women［J］. J Geriatr Soc（Ａm), 2002,50:685-690.
［11］Krngrer JK, Rohirich RJ. Clearing the smoke: the scientific rational for tobacco abstention with plastic surgery［J］. Plast Reconstr Surg，2001，108(4):1063-1073.
［12］Johnston P, Gurusamy KS, Parker MI. Smoking and hip fracture: a study of 3617 cases［J］. Injury，2006，37:152-156.
［13］Yuan Z,Dawson N,Cooper GS,et al. Effects of alcoholrelated diseases on hip fracture and mortality: A retrospective cohort study of hospitalized medicare beneficiaries［J］. American J Pub Health，2001，91(7):1089-1093.
［14］丰景斌，谷贵山，方秀统，等.老年骨质疏松性髋部骨折患者实施内固定与人工关节置换术的效果及运动功能恢复状态比较［J］.中国临床康复，2004，8(27):5907-5909.
［15］Lewis JR,Hassan SKZ, Wenn RT,et al. Mortality and serum urea and electrolytes on admission for hip fracture patients［J］. Injury，2006，37:698-704.
［16］Soderqvist A， Miedl R，Ponzer S，et al.The influence of cognitive function on outcome after a hip fracture［J］. J Bone Joint Surg（Am），2006，88(10):2115-2123.
［17］Van Der Klift M, Pols HA, Geleijnse JM, et al. Bone mineral density and mortality in elderly men and women: the Rotterdam study［J］. Bone，2002，30(4):643-648.
［18］Cornwall R, Gilbert MS, Koval KJ, et al. Functional outcomes and mortality vary among different types of hip fractures: a function of patient characteristics［J］. Clin Orthop Relat Res,2004,425:64-71.
［19］Johe A， Casaletto, Raymond Gatt. Postoperative mortality related to waiting time for hip fracture surgery［J］.Injury，2004，35:114-120.
［20］Doruk H, Mas MR, Yildiz C,et al. The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly［J］. Arch Gerontol Geriatrics，2004，39:179-185.
［21］Sikand M, Wenn R, Moran CG. Mortality following surgery for undisplaced intracapsular hip fracture［J］. Injury，2004，35:1015-1019.
［22］方秀统，张新，王博.老年人髋部骨折术后死亡分析［J］.骨与关节损伤，2004，19 (7):442-444.
［23］Seymam DG, Pringle R. Postoperative complication in the elderly surgical patient［J］. Gerontology,2001,29(2):262.
［24］郝东升，尹芸生，王东，等.骨科围手术期急性致死性栓塞的诊断和治疗［J］.中国矫形外科杂志，2007，15(3):183-186.
［25］林惠琴，张劭博.全髋关节置换术后脂肪栓塞的早期诊断和治疗［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(8):613-615.
［26］Cree MW, Juby AG, Cartiere KC. Mortality and morbidity associated with osteoporosis drug treatment following hip fracture［J］. Osteoporos Int，2003，4(9): 722-727.
［27］Foss NB, Kehlet H. Mortality analysis in hip fracture patients: implications for design of future outcome trials［J］. Br J Anaesth，2005，94(1):24-29.
作者单位：吉林大学第一临床医院骨关节一科，长春 130021