闭合性跟腱断裂微创腱皮缝合的远期疗效观察

【摘要】  ［目的］通过对长期疗效和可能并发症的观察，介绍并评价微创腱皮缝合术治疗急性闭合性跟腱断裂的临床效果。［方法］自1996年1月～2005年4月间，随机选取跟腱断裂的患者28名，经术前查体和MRI证实，均为新鲜完全性闭合性跟腱断裂。首先微创暴露跟腱断端，清除断端的瘢痕和血凝块，梳理对合两断端，在皮外经跟腱断端以远健康部位做减张缝合。患者常规术后随访，平均随访4年(1～7年)。随访包括常规的临床评价和术后MRI检查，并应用ArnerLindholm疗效评定标准对术后效果进行评定。其中2例未能按时随访。［结果］对所有26例患者，按ArnerLindholm疗效评定标准进行评定，其中优19例，良6例，差1例，优良率为97％，无感染发生，再断裂1例，为长期局部类固醇封闭患者。术后MRI显示，全部患者的跟腱得到了良好的修复，跟腱断端连续性好，疤痕小。［结论］通过长期随访，微创腱皮缝合是一种修复急性闭合性跟腱断裂较好的方法，具有创伤小，有效保护跟腱血运，术后并发症少的优点。

【关键词】  跟腱；腱损伤；缝合技术

　　The long term result of the acute closed rupture of achilles tendon treated by the short incision and tenocutaneous relaxing suture

　　SHANG Xiaojun,ZHU Yaping,WEI Zhaoxiang.

　　Department of Orthopedics,the First People Hospital of Changzhou,Changzhou 213003,China
   
　　Abstract：［Objective］To evaluate the long term  effect of the short incision and tenocutaneous relaxing suture to treat the acute closed  rupture of the Achilles tendon.［Method］28 cases were treated by short incision and tenocutaneous relaxing suture from 1996-2005,The scar tissue and blood blocks between the ends of ruptured Achilles tendon were first debrided completely,then treated with percutanneous decmpression suture,the duration of follow up ranged from 2 years to 10 years.The treatment outcome were evaluated by ArnerLindholm evaluation system and the MRI of post operation.2 cases were lost.［Result］According to the  ArnerLindholm evaluation system and the MRI of post operation,the treatment outcome were excellent in 18,and good in 6,with excellent rate of 92%,No complication including nerve injury and infection were found after operation,except 1 rerupture of Achilles tendon was found during the follow up period.The MRI showed the rupture Achilles tendon were repaired and remodeled very well in all cases.［Conclusion］The short incision and tenocutaneous relaxing suture is an ideal surgical technique,with good Clinical result and less Significant complication.
   
　　Key words：achilles tendon;  tendon injury; suture technique
 
    闭合性跟腱断裂是一种常见的运动损伤，目前治疗方法较多，手术方式选择不当会引起较多的并发症［1］，影响跟腱的功能恢复。本科室近年来摸索出一种微创腱皮缝合技术来治疗急性闭合性跟腱断裂，经过长期的随访，现将结果报告于下。

　　1 临床资料与方法

　　1.1  一般资料
   
    自1996年～2005年4月间，于所收治闭合性跟腱断裂的病人中随机选取愿意接受该手术治疗的患者28例，其中，男20人，女8人，职业分布为：京剧院武生10人；戏剧教师5人；运动员6人，其中1例有跟腱局部封闭史；老年体育爱好者4人；行走轻微外力致伤的老年患者2例；其余为工伤，1例系重物直接打击跟腱所致。年龄21～67岁，平均39岁。全部患者均为新鲜闭合性损伤，均排除自身免疫、遗传性胶原异常、感染性疾病、神经功能不全等。术前接受常规检查和MRI检查明确诊断为跟腱断裂，均给予手术治疗，术后均门诊随访或电话随访。其中26例获得了按时随访，1例意外死亡，1例失去联系。

　　1.2 手术方法
   
    所有患者均在2 d内给予手术治疗。因为根据Garden等［2］的研究，跟腱断裂后1周内手术治疗的效果要好于1周以上的。硬膜外麻醉，俯卧位，术中驱血并应用止血带。术前摸及断端间隙，选用跟腱断裂处约3 cm横形皮肤切口，然后纵形切开腱鞘，术中可见腱鞘完整，跟腱断段呈马尾状。去除断端的血肿，梳理两断端马尾，在距断面近侧4～5 cm和断面远侧2～3 cm处，自内向外用大三角针，在穿经皮肤时要注意避开腓肠神经的体表投影，防止损伤该神经。双股10号丝线穿经皮肤并贯穿跟腱，同时跖屈踝关节使两断端马尾重叠2 cm左右，在皮外打结。打结时，注意要在双下肢同样体位的条件下与健侧踝关节的屈曲角度相同，以保持跟腱的原长度。缝线上套橡胶导尿管，减轻对皮肤的压迫。若断端马尾丝状纤维膨隆外翻，可在其周围用细可吸收缝线疏松缝合，使其内翻，保证跟腱外观连续性好，减少瘢痕愈合。同时用4-0可吸收缝线修复腱鞘及腱周组织(图1)。

　　1.3  术后处理
   
    术后根据跟腱愈合特点进行分期系统的功能锻炼是必要的［3］，患者术后于下肢前侧膝关节屈曲30°，踝关节跖屈30°石膏固定，跟腱处开窗换药。术后第1 d就开始进行患足跖趾关节和趾间关节的跖屈和背伸活动，并进行患肢股四头肌的收缩和放松练习。同时，还应注意全身其他部位的活动，以防止股四头肌的萎缩，增加身体抵抗力，促进伤口处的血液循环，有利于手术区的炎症和肿胀消退。同时行主动的腓肠肌—比目鱼肌复合体等长收缩锻炼。术后允许病人扶双拐离床活动，但患肢不能负重，保持患足于跖屈位。2周后可更换石膏，减少足跖屈度数，适当维持跟腱一定的张力。4周后可解除石膏，解除外固定后，在床上行踝关节伸屈功能锻炼。在8周可扶拐，鼓励病人部分负重，逐渐屈伸功能锻炼，于脚跟下垫厚纱布行走。术后8～10周可完全负重。对于运动员和戏剧演员，鼓励在石膏解除后进行适应性恢复训练，如游泳，骑自行车等。3～4个月后可逐渐恢复训练。在治疗过程中，不使用类固醇类药物和醛固酮类药物。

　　2 结 果

　　2.1  术后疗效评定
   
    术后3个月对所有的患者行MRI检查，术后常规随访，主要以门诊随访为主，辅助电话随访，1996～2005年4月，随访时间最长的7年，最短的1年，平均4年，所有28例患者中，除1例意外死亡，1例失去联系外，均得到了系统的随访。随访时，按ArnerLindholm疗效评定标准［4］对所有的患者进行功能评估：(1)优：患者无不适，行走正常。提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减小不>1 cm，背伸或跖屈角度减小不>5°;(2)良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力。肌力较健侧减弱，小腿周径减小不>3 cm，背伸角度减小在5°～10°，跖屈角度减少在5°～15°之间；(3)差：病人有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱。小腿周径减小>3 cm，背伸角度减小在10°以上。跖屈角度减少>15°。评定结果显示：优19例(73％)，良6例(24％)，差1例(3％)，优良率为97％。术后3个月给予MRI检查，可见跟腱连续性完整，均得到了良好的修复和塑形(图2～4)。

　　2.2  术后并发症
   
    术后有1例患者在1年后由于意外再次发生跟腱断裂，该患者有局部类固醇封闭史。给予再次手术治疗，采用Kessler缝合方法，同时给予单纯腓肠肌肌腱反转加固缝合。术后到现在10个月余，尚无跟腱再断裂。1例患者术后出现腓肠神经损伤症状，患肢支配区皮肤麻木，酸胀，立即在床边给予拆除减张缝线，继续石膏固定，延长外固定的时间，循序渐进给予功能锻炼，腓肠神经压迫症状解除，恢复良好，考虑为近端减张缝线穿入点偏外，术中特别是近端穿入点要避开跟腱与外踝的中线。到目前为止未出现再断裂报道。在所有的患者治疗和随访过程中，未发现有感染、皮肤坏死、跟腱与皮肤黏连、跟腱深处囊性灶形成、踝关节僵硬等并发症。

　　3 讨 论
   
    闭合性跟腱断裂好发于运动爱好者或职业运动员，老年人也较为多见。目前治疗方法较为多样，各有优劣。总的来说，分为保守治疗和手术治疗，其中。手术治疗又包括了开放治疗和经皮治疗2种。保守治疗主要是单纯的石膏固定，保持了跟腱周围组织的完整性，术后并发症少，特别是感染、皮肤坏死、皮肤与跟腱黏连等并发症可完全避免。作者科室也尝试应用气囊夹板治疗新鲜的闭合性跟腱断裂的患者，取得了一定疗效［5］。Nister(1981)曾对105例患者进行前瞻随机研究，分别给予手术治疗和保守治疗，复发性跟腱断裂率分别为4％、8％，相比较而言，认为保守治疗手术效果好，术后并发症少。Garden(1987)等也做了相关的研究，认为在早期应用非手术治疗效果好，对于>1周的患者建议给予手术治疗。也有持相反意见的，Inglis(1979)做了2种方法的对比研究，结果显示非手术治疗的跟腱再断裂的几率要高于手术组，同时他认为，非手术治疗在跟腱力量、耐力及强度方面要差于手术治疗组。目前手术被认为是主要的治疗手段。常用的开放手术治疗方法较多，如Kessler 缝合，Bunell缝合，“V-Y”形肌腱成型术等，对于不同的损伤，应根据损伤特点，特别是腱周破坏程度，以及断裂方式选取不同的手术方式［6］。但做开放手术切口大，需要暴露视野大，端端缝合，修剪断端等操作破坏了跟腱周围组织和血运，术后效果不一，存在较多的并发症，如感染、皮肤坏死、窦道形成、延迟愈合、关节僵硬等。为了减少对血运的破坏，也有提出经皮缝合治疗方法，Ma与Griffith采用跟腱断裂水平内外侧共6个切口，由此采取跟腱缝合，18例患者中，无复发性跟腱断裂，Rowley与Scotland报道患者24例，14例保守治疗。10例经皮缝合，缝合组病人跖屈力量好，有1例术后发生腓肠神经卡压；也有相反意见，Klein报道腓肠神经卡压率为13％，另外，经皮缝合再断裂的几率要高。同时，腓肠神经卡压可引起比较顽固的麻木，需再次手术松解。随着关节镜的广泛应用，唐康来等［7］提出了在关节镜下经皮Kessler缝合法修复新鲜的闭合性跟腱断裂。结合关节镜和经皮2种微创操作技术，有效的保护血运，取得了较好的手术效果。
   
    在长期的临床实践当中，结合经皮和开放手术治疗的特点，作者提出了微创腱皮缝合这种新的手术修复方式，作者认为这种方法符合跟腱的解剖生理特点，满足达到腱内愈合的要求，具有以下优点：(1)切口小，腱周组织损伤小，避免跟腱断端血供的直接破坏；(2)在远离断端的健康部位做腱皮缝合，使断端对合，分担断端大部分的张力，避免了张力因素对断端血供的影响；(3)保留了马尾状的残端，并梳理交错重叠，不做直接的缝合，只维持其连续外观，不影响断端的血供，同时要求重叠的长度，使跟腱长度不会发生太大的差异，术后踝关节活动度好；(4)跟腱断端内不存在异物，无异物反应，减少了感染的几率，术后并发症少。经过长期的随访，本组26例患者取得了较好的修复，术后优良率为97％，术后手术疤痕最大为3 cm，辅助系统的功能锻炼计划，功能恢复良好。对于有长期跟腱封闭史，存在局部慢性炎症及复发性跟腱断裂的患者要行切开缝合，同时行筋膜或带蒂肌瓣加固缝合的方法。选用本方法时，减张缝线只要穿过跟腱的腱性组织，避开腓肠神经体表投影区域，以减少腓肠神经损伤几率。
   
　　微创腱皮缝合有效的保护了跟腱血运，恢复了跟腱的原长度和延续性，创伤小，术后并发症少，不失为一种治疗急性闭合性跟腱断裂的好方法。

【参考文献】
  　　［1］张家红，王讳，周之德,等．自发性跟腱断裂的分型和修复［J］．骨与关节损伤杂志，1999,14(1)：39．

　　［2］Garden DC，Nobel J.Rupture of the calcaneal tendon：the early and late management［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1987,69：416-420．

　　［3］谢松卿，等.陈旧性跟腱断裂手术治疗及康复指导［J］．中国矫形外科杂志,2004,12(12)：913-915．

　　［4］Fox JM，Blazina ME．Degenaration and rupture of the Achilles tendon［J］．Clin Oahop，1975，(107)：221-224．

　　［5］朱亚平.气囊夹板治疗闭合性跟腱断裂［J］．中华骨科杂志,1992,12(4)：383．

　　［6］郭天林.63例跟腱断裂修复手术远期疗效观察［J］.中国修复重建外科杂志,2000,14(1)：35-36．

　　［7］唐康来，Hajo Thermann，等.关节镜辅助下经皮Kessler缝合修复新鲜闭合性跟腱断裂［J］．中华创伤杂志,2006,22(7)：520-525．

作者单位：苏州大学附属三院常州市第一人民医院，江苏 常州 213000