骶骨骨折合并神经损伤的诊断与治疗

【摘要】  ［目的］总结骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断与治疗方法。［方法］1999～2004年收治骶骨骨折合并神经损伤患者12例，男9例，女3例。所有患者经详细体格检查及X线片、CT、MRI扫描等获得确诊。依据影像学资料进行Denis分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。不同分型采取相应的治疗方法：Ⅰ、Ⅱ型骨折先行骨盆牵引等保守治疗，观察4～6周，若症状改善不显著则转为手术治疗；Ⅲ型骨折尽早行后路骶椎管减压神经根探查松解手术；陈旧性Ⅱ、Ⅲ型骨折只要存在神经损伤表现，仍主张手术。共保守治疗7例，手术治疗5例。［结果］12例患者经6个月～3年随访，2例Ⅰ型骨折，6例Ⅱ型骨折患者完全恢复。4例Ⅲ型骨折患者中，1例完全恢复，2例显著改善，1例略有恢复。［结论］骶骨位置隐蔽，骨折所造成的神经损伤症状不明显，临床容易漏诊，需详细体检并结合影像学检查以提高确诊率。不同分型骨折可采用不同的治疗方法，手术方式以后路骶管减压骶神经松解为宜，陈旧性骨折只要存在神经损伤症状就有手术探查必要。

【关键词】  骶骨骨折；神经损伤；诊断； 治疗

　　Diagnosis and surgical treatment of sacral fracture accompanied by neurological damage

　　SHI Fajian,ZHANG Jinhong.

　　Department of Orthopaedics,Jiangbei People's Hospital, Nanjing 210048,China
   
　　Abstract：［Objective］To study the diagnosis and treatment of sacral fracture accompanied by neurological damage.［Method］Twelve patients with sacral fracture accompanied by nerve injuries were treated and analyzed during 1999 to 2004,including 9 males and 3 females. Final diagnosis was given according to the  evaluation of physical examination,X-ray,CT and MRI examinations. Dennis classification found 2 cases of I type,6 cases of Ⅱ type and 4 cases of Ⅲ types.The surgical approach of these patients were selected according to  the Dennis　classification,Type Ⅰ and type Ⅱ were treated with conservative methods,and operations were　taken if little symptom was no or a little improved. Posterior approach enlargement for sacral nerve canal,exploration and endoneurolysis on sacral nerve were performed on type Ⅲ as early as possible.Old fracture of type Ⅱ and type Ⅲ with neurologic signs had to be operated early.Conservative and operative treatments were taken 7 and 5 respectively.［Result］After six months to three years following up,two cases of Denis type Ⅰ,six cases of Denis type Ⅱ and one in four Denis type Ⅲ cases were  recovered　completely.Two cases of Denis Ⅲ were  improved significantly while one case was improved a little.［Conclusion］The anatomical position of sacrum is not conspicuous and the symptom caused by neurological damage is too tiny to detect.Carefully physical examination combined with image analysis is necessary to elevate the rate of final diagnosis.Different surgical treatments were used to different type of sacral fracture. Posterior approach enlargement for sacral nerve canal and exploration and endoneurolysis on sacral nerve may be an ideal choice to treat sacral fracture accompanied by neurological damage.Nerves injuries is an critical operation indication for delayed sacral fracture.
   
　　Key words：sacral fracture; neurological damage;diagnosis;  treatment
 
　　骶骨骨折在骨盆骨折中约占20％～30％，其中20％～50％合并有神经损伤，由于骶骨解剖位置隐蔽，骨折同时多伴有其他部位的严重骨折和器官损伤，且所造成的神经功能缺失也不十分明确，因此容易漏诊。本院1999～2004年诊治骶骨骨折合并神经损伤患者12例，现将诊治情况报告如下：

　　1　临床资料

　　1．1  一般资料
   
    本组男9例，女3例，年龄19～67岁，平均37岁，致伤原因：高空坠落伤6例，车祸伤5例，重物撞击伤1例。

　　合并脾破裂2例，膀胱破裂1例，胸腰椎压缩骨折2例，骨盆其他部位骨折5例。所有病例均经X线片，CT／MRI检查证实为骶骨骨折。按Denis分型［1］，Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。4例Ⅲ型骨折中2例为横形骨折，2例为纵行骨折。12例患者均有程度不等的骶神经根损伤表现：一侧或两侧臀部、大腿后侧、小腿后外侧疼痛麻木，肌力下降，相关部位浅感觉减退或消失。2例存在鞍区麻木，大小便功能障碍。伤后第一时间获得确诊4例，其余病例均于伤后4～8周才获确诊。

　　1.2 诊治方法
   
　　7例保守治疗，治疗方法包括：骨盆牵引、高压氧等；5例手术治疗(其中Ⅱ型1例，Ⅲ型4例)，手术均经后路骶椎板切开减压、神经根探查松解，2例患者同时进行了内固定。

　　2 结 果
   
　　12例患者经6个月～3年随访，2例Ⅰ型骨折、6例Ⅱ型骨折骶神经损伤症状均完全恢复，4例Ⅲ型骨折患者中，1例完全恢复，2例症状显著改善，但残留小腿后外侧麻木，踝关节跖屈受限，轻度跛行。1例患者术前鞍区麻木，大小便功能障碍，术后1年随访，患者鞍区麻木感减轻，大小便功能未恢复，但大便通过肛门口时有感觉。典型病例（图1、2）。

　　3  讨论

　　3.1 诊断
   
　　(1)临床诊断 

　　骶骨骨折很少为孤立性损伤，常合并骨盆骨折或其他部位的严重损伤。骶骨骨折合并骶神经损伤所致的功能缺失常常被掩盖，待合并伤稳定后，神经损伤症状才逐渐凸现。本组12例患者，仅4例在伤后第一时间获得确诊，其余病例确诊时间都超过4周，最长56 d。对于高空坠落等高能量损伤，在完成一般检查及抢救威胁生命的严重创伤的同时，应向患者及家属详细询问受伤经过，合并骨盆骨折的患者应不忘骶骨部的检查，在进行脊柱检查的同时，不应将骶骨遗漏，如有局部压痛、血肿、畸形，则提示有骨折发生可能。同时应检查鞍区有无感觉减退，大小便能否控制，小腿后外侧有无疼痛麻木、肌力是否减退，如出现上述症状而无法用已知伤情进行解释时，应考虑骶骨骨折可能，并进行相关检查。本组1例患者车祸伤，膀胱破裂，收住泌尿外科行膀胱造瘘手术，术后1个月患者一直未能自行大便，且主诉会阴部麻木感，经骨科会诊，并行MRI检查，证实为S2椎体横行骨折，经手术治疗后，患者大小便功能、性功能完全恢复。
   
    (2)影像学诊断 

　　前后位骨盆平片对判断有无骶骨骨折是非常必要的，读片时要注意观察骶骨皮质骨边缘、椎间孔轮廓以及骶髂关节下缘有无连续性中断，侧椎孔是否保持对称。由于骶骨的生理后凸，在正常前后位X线片上，S1、S2骨折常常显示不清，此外，髂骨翼的重叠也给骶骨翼骨折的诊断带来困难，可按Ferguson法向头侧倾斜30°摄前后位片，而摄侧位时则以骶骨为中心。CT扫描无疑是诊断骨折的重要手段，多排螺旋CT可进行骶骨三维图像重建，但CT扫描以轴位图像显示为主，当骨折发生于横断面时容易被漏诊。MRI检查扫描更具优越性，白靖平等［2］采用可显示骶神经全长的骶骨斜冠状位MRI扫描，该作者认为斜冠状MRI扫描可显示骶神经全长及周围毗邻关系，当骶神经损伤时MRI图像可发现骶神经周围脂肪组织消失，直径改变，神经走径改变等表现。

　　3.2 治疗
   
  (1)骶骨骨折合骶神经损伤的治疗目前仍存在较大分歧，有学者主张保守治疗，有学者则倾向于积极的手术治疗。戴力扬［3］报告39例骶骨骨折，手术治疗2例，其他均行骨盆牵引等保守治疗，作者认为一旦骨折得以复位骨盆稳定性得以恢复，保守治疗多可获得满意效果。Reilly［4］则认为手术干预可促进神经损伤的恢复，早期手术有助于骶骨骨折解剖复位和内固定，可以解除骨折处对神经的压迫，并能防止神经根的长期牵拉，而且复位可以减少骨痂的形成和纤维化所致神经损伤的几率。路青林等［5］认为骶骨为海绵质骨，骨折后愈合快，延误1周以上将不能复位，主张早期手术。作者对所有病例根据影像学资料进行Denis分型，并制定了相应的治疗策略：①Ⅰ、Ⅱ型骨折先行骨盆牵引，静脉应用神经营养药物等保守治疗，4～6周后神经功能恢复或趋于恢复则继续保守治疗，骶神经功能恢复不明显或CT复查S1、S2骶孔压迫超过50％，则手术治疗；②Ⅲ型骨折合并神经损伤尽早手术，同时处理骨盆其他部位的骨折以维持骨盆的稳定性，Ⅲ型骨折尤其是横型骨折可出现三维方向上的骨折移位，往往多根神经根受累，可出现严重的神经损伤表现，牵引复位效果不佳，应及早手术早期减压；③陈旧性Ⅱ、Ⅲ型骨折，只要存在神经损伤症状就有手术探查的必要。本组手术病例中有2例病程分别达到45、56 d。通过椎板切除减压，解除压迫神经根的骨痂、纤维疤痕组织，结合术后的高压氧等治疗，两患者神经损伤症状都得到了显著的改善。
   
(2)在手术方式上各家意见也不一致，多数学者主张对Ⅱ、Ⅲ型骶骨骨折行经后路骶椎板切除减压术［2,5］，有学者［6］则主张前路减压，认为后路手术尽管风险小，但后路手术一方面干扰了骶管，另一方面不能有效地移除前方的骨块。作者所施行的5例手术均采用了后路椎板切除扩大减压手术，减压范围直至侧骶孔，术中清除对骶神经根构成压迫和牵拉的移位骨块、骨痂、纤维疤痕组织，并自后方扩大骶后孔，直至骶神经根无压迫。白靖平等［2］通过尸体解剖认为，骶孔呈前大后小的“喇叭”状，在扩大骶后孔的同时也扩大了骶前孔，从而达到了前方减压的目的。骶骨前方有很多重要的腹腔盆腔结构，因此采用后路手术较前路更为安全。伤后2周内的新鲜骨折在完成减压后应行骨折的复位与内固定，重建腰骶椎、骨盆环的稳定性。纵形骨折可采用髂骨空心螺钉固定［7］，横行骨折则于两侧骶骨翼纵形铺置2块重建钢板进行固定，若骨折累及多个骶椎，为达到腰骶部的稳定，可参照骶骨肿瘤的内固定方式，应用钉棒系统内固定。2枚椎弓根螺钉固定于腰椎，2枚椎弓根钉固定于髂骨板，并进行钉棒连接，将来自腰部的力量直接传导至骨盆，从而减轻了骶椎的负荷；而超过2周的骶骨骨折因松质骨已愈合，手术以减压为主，内固定已无必要。

【参考文献】
  　　［1］Denis F，Davis S，Comfort T．Sacral fractures：an important problem．Retrospective analysis of 236 cases［J］．Clin Orthop,1988，(227)：67-81.

　　［2］白靖平，党耕町，锡林宝勒日，等．陈旧性Denis Ⅱ型骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断与治疗［J］．中华骨科杂志，2004，24(9)：551-556.

　　［3］戴力扬．骶骨骨折的诊断与治疗方法选择［J］．临床骨科杂志，2000，3(3)：177-178.

　　［4］Reilly MC，Zinar DM，Matta JM.Nerologic injuries in pelvicring fractures［J］.Clin Orthop，1996，329：28-36.

　　［5］路青林，刘庆胜，李树锋，等．骶骨骨折合并神经的治疗［J］．中华创伤骨科杂志，2005，7(1)：91-92.

　　［6］全仁夫，胡文跃，孙观荣，等．骶骨骨折合并神经根损伤的手术治疗［J］．骨与关节损伤杂志，2002，17(2)：100-101.

　　［7］刘蜀彬，常青，马远征，等．髂骨空心螺钉治疗骶骨纵型骨折［J］．中国矫形外科杂志，2006，14(4)：269-270.

作者单位：东南大学附属南京江北人民医院 骨科，南京 210048