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【摘要】 ［目的］分析研究长骨骨折术后骨不连的发生原因、治疗策略及疗效。［方法］2000年4月～2006年5月共收治长骨骨折内固定术后骨不连68例，男43例，女25例，骨折初始治疗：髓内钉27例，钢板32例，外固定支架4例，克氏针3例，螺钉2例，其中应用钢丝捆扎7例。骨不连治疗采用手术清理断端，更换固定（1例除外），植骨的外科治疗。［结果］随访时间6～18个月，平均10.6个月。66例Ⅰ期愈合，愈合时间平均5.5月，Ⅰ期愈合率为97％。［结论］医源性因素是导致长骨骨折术后骨不连的主要原因，合理的外科治疗可取得满意的疗效。
【关键词】 长骨骨折；手术； 骨不连；外科治疗
随着交通事故等高能量损伤所致的复杂四肢长骨骨折日益增多，手术内固定的应用日益广泛，使得长骨骨折术后骨不连的发生率居高不下，达5%～10％［1］。而骨不连延长了患者的病残时间，对生活质量的负面影响巨大，同时，较之新鲜骨折的治疗其难度更大，预后更差，是临床医生棘手的难题。本科自2000年4月～2006年5月收治长骨骨折内固定术后骨不连68例，现就如何预防其发生及应对进行探讨。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组患者68例，其中男43例，女25例，年龄15～62岁，平均35岁。骨折部位：胫骨21例，肱骨19例，股骨17例，桡骨6例，尺骨5例。骨折分类：闭合性骨折50例，开放性骨折18例。骨折类型：单纯骨折18例，多段骨折7例，粉碎性骨折43例。初始内固定：髓内钉27例，钢板＋螺钉32例，外固定支架4例，克氏针3例，螺钉2例，内固定中用钢丝捆绑7例，术后辅助外固定（石膏托）5例。其中7例内固定失败2次手术再失败，1例行3次手术仍然发生骨不连。内固定失效：钢板断裂11例，螺钉松动19例，髓内钉松动6例，螺钉断裂4例，克氏针断裂2例，锁钉断裂1例，髓内钉断裂1例。病程6～32个月，平均14.6个月。其中56例病程均在9个月以上。骨不连类型：增生性骨不连17例，萎缩性骨不连49例，感染性骨不连2例。
1.2 治疗方法
所有患者均经手术治疗，除1例肱骨干骨折髓内钉内固定术后骨不连未取出内固定仅行断端清理、嵌入＋环形植骨外，余均取出初始内固定，清理骨折断端纤维肉芽及硬化骨，打通闭塞的髓腔，重新内固定，骨折端环形植骨，感染者术中清理炎性肉芽＋脉冲冲洗＋Ⅰ期植骨＋灌洗＋外固定支架固定。固定方法：髓内钉36例，钢板（加压、锁定）螺钉28例，外固定支架4例，术后辅助外固定（石膏）1例。植骨方法：自体骨46例，同种异体骨14例，自体骨＋同种异体骨5例，人工骨（BMP）2例，带血管蒂腓骨移植1例。
2 结果
68例患者均获随访，时间6～18个月，平均10.6个月。66例Ⅰ期愈合，愈合时间3～11个月，平均5.5个月，1例术后8个月愈合不佳，行体外震波治疗后4个月愈合，1例胫骨骨不连术后11个月深部感染未愈合因经济困难行截肢。Ⅰ期愈合率为97％。
典型病例1：女，34岁，肱骨干骨折行重建钢板内固定术后11个月，自觉局部疼痛2周，X线片示：钢板断裂，骨折端吸收（图1a）；再次行原内固定取出＋植骨＋加压钢板内固定（图1b）；术后6个月X线片示：断端骨愈合（图1c）。
典型病例2：男，27岁，胫骨中下段粉碎性骨折钢板＋钢丝捆扎术后14个月，X线片示：骨折断端吸收伴硬化（图2a）；取出原内固定＋交锁髓内钉内固定＋植骨（图2b）；术后7个月X线片：断端骨愈合（图2c）。
3 讨论
骨折经治疗后超过正常愈合时间未果且愈合过程终止即为骨不连［2］，而临床工作中仅能通过骨折愈合的进程判断其转归，故关于骨不连的临床诊断标准仍有争议。目前常用的标准为骨折9个月未愈合，且3个月以上无愈合的迹象。X线片常表现为骨折线持续存在、断端硬化、骨痂萎缩或缺如等。本组中56例均符合这一诊断标准。
引起骨不连的因素有全身和局部两大类，相比较而言，特别是手术治疗骨折后的长骨骨不连局部因素是主要原因，而其中绝大多数是可以避免发生的［3］。总结本组68例经手术治疗后的长骨骨不连，和治疗密切相关原因有：（1）忽视对断端血运的保护：最大限度保护组织血运、尽可能少的干扰愈合的内环境是确保骨折愈合的基础。长骨骨折（移位）本身局部血运受损，手术过程中的粗暴操作及过度强调解剖复位时广泛的骨膜、软组织剥离更进一步加重这一损害，本组病例中26例（38.2％）均与此有关。掌握娴熟的手术操作技巧、遵循生物接骨的复位及固定原则、放宽Ⅰ期植骨指征可使骨不连的发生率大大减少；（2）内固定方式选择与内固定物应用失当：令人遗憾的是本组中有22例（32.4％）因内固定应用不当导致骨不连，尤其是因钢丝捆绑者竟然达7例，无一例外X线片均表现为骨折断端吸收，骨痂萎缩或未生长。另有钢板应用过短4例、螺钉旋入断端5例、交锁髓内钉未能锁入锁钉3例、内固定过简3例。全面了解骨骼的生物力学特性、内固定物的原理，严格掌握内固定物的应用适应证是骨科医生必备的常识。这样，不仅减轻患者的身心及经济负担，而且可以避免不必要的医患纠纷；（3）不适当的功能锻炼：能否适度进行早期功能锻炼（负重）的先决条件是骨折断端的固定强度，本组因过度锻炼（活动）致内固定失效并最终发生骨不连的13例（19.1％）中，有患者的自身原因，也有临床医生的疏忽所致。良好的医患沟通及之间的密切配合不仅可以避免骨不连的发生，而且可尽可能地恢复肢体的功能；（4）开放性骨折的早期处理草率：长骨的开放性骨折多为高能损伤引起，骨折常呈粉碎性骨折并伴较严重的软组织损伤，选择治疗既要兼顾骨折断端的稳定，又要修复受损的软组织，难度是可想而知的。草率的早期处理常表现为：忽视对碎骨片（有活力）的保留造成较大的骨缺损3例，无良好软组织覆盖实施钢板内固定导致局部感染2例，外固定支架应用不当2例，共7例（10.3％）最终发生骨不连。彻底的清创、良好的软组织覆盖是预防感染的有效手段，应用有效的外固定支架稳定骨折断端仍是首选。
经手术治疗的长骨骨折发生骨不连的原因不尽相同，因此处置方法的选择也应呈“个体化”特征［4］。对初始内固定失效者，选择稳定的重新固定是不容置疑的，而部分内固定尚有效的病例，基本上均存在髓腔硬化或骨折端吸收（间隙增宽）等，不取出初始固定，处理断端及髓腔较困难，同时无法使断端紧密接触不利于进一步愈合，存在感染者更难以有效地控制。虽然本组中1例肱骨干骨折交锁髓内钉固定后骨不连仅行局部清理＋植骨也最终愈合，文献也有类似的报道［5］，但作为非常规的治疗手段，其确切的疗效尚有待进一步研究论证。因此，除该例外，作者均采用重新固定。通常的再固定包括带锁髓内钉、钢板（加压、锁定）、外固定支架。对下肢负重骨（股骨、胫骨）骨干的骨不连行有限扩随的带锁髓内钉固定，因其很好的抗扭转力、可靠的中心固定而优势明显，动力性交锁可克服远期的“应力遮挡”效应，本组37例负重骨中30例应用该法，愈合效果、肢体功能均令人满意。上肢非负重骨尤其是肱骨干的骨不连除局部血运的因素外，缺乏相应的轴向应力传导也是重要原因之一，萎缩性骨不连更多见即是其主要表现，本组19例肱骨骨折中初始固定为髓内钉的有9例，在手术治疗骨不连过程中，发现断端存在应力性不稳定的达5例，而加压钢板独特的轴向加压作用可很好地解决这一问题，同时不必担心不能早期负重［6］。随着近年来抗应力强度更强的锁定加压钢板（LCP、LISS）长骨新鲜骨折治疗中的成功应用，长骨骨不连尤其是近关节（肱骨近端、股骨远端、胫骨近端等）和经多次手术治疗的长骨干骨不连又多了一个可靠的重建稳定的选择方式。在治疗伴有大段骨缺损或感染及软组织覆盖欠佳等复杂的骨不连时，作为临时或永久固定的外固定支架可能是“唯一”合适的选择［7］，本组应用外固定支架永久固定的分别是软组织条件差和伴局部感染的骨不连各2例，均Ⅰ期愈合。
除少部分完全因应力性不稳定引起的长骨增生性骨不连仅需重建稳定外，几乎所有的长骨骨不连的治疗都需要植骨［8］。虽然还存在供量小、供区并发症等缺点，自体骨移植还是有着其他骨移植替代材料无法比拟的优点，它具有促进骨生长的成骨活性，及骨诱导、骨传导作用，是目前治疗骨不连的“金标准”。成骨活性相对较差的同种异体骨和人工骨可与自体骨混合使用，效果更佳。
综上所述，手术治疗长骨骨折后的骨不连大多是医源性的，规范化的诊治可有效地预防骨不连的发生，缩短患者的病残时间，恢复肢体功能。一旦出现，应仔细分析发生的原因、可能的转归，采用合理的外科治疗，可获得良好的疗效。
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作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，南京市