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【摘要】
［目的］探讨应用2枚髓内针治疗桡骨骨折的方法与疗效。［方法］对26例桡骨干骨折应用2枚三棱形髓内针或三棱针+克氏针内固定法治疗，将桡骨骨折部整复，自桡骨远端Lister结节内外侧钻孔入髓腔，自远端至近端髓腔穿入2枚三棱针或三棱针+克氏针，针尾折弯嵌于骨外，术后保持患肢中立位制动。［结果］所有患者均获得随访，时间6～12个月，平均8.
5个月。23例骨折顺利愈合，愈合时间6～12周，平均9.5周。3例延迟愈合，愈合时间18～20周。按Anderson评价标准：前臂功能优良率92%。［结论］2枚三棱针或三棱针+克氏针髓内固定桡骨骨折，手术创伤小，愈合率高，并发症少。
【关键词】 桡骨；骨折；髓内针
随着长骨骨折治疗中使用髓内钉增多，带锁髓内钉用于桡骨骨折的治疗也日益增多，但由于其操作繁琐，内固定物费用高，相当一部分病人无法使用。应用高质低价的内固定材料，使病人得以简单有效的治疗，更易被广大患者接受［1］。自1997年5月～2006年8月，作者采用2枚三棱针或三棱针+克氏针内固定桡骨骨折，取得满意疗效。
1资料与方法
1.1 一般资料
自1997年5月～2006年8月，本院应用2枚三棱针或1枚三棱针加1枚克氏针髓内固定桡骨干骨折26例；其中男19例，女7例；年龄18～72岁，平均37岁。桡骨干上下段2段骨折4例，中下1/3段单处骨折2例；闭合性骨折14例，开放性骨折12例；横形骨折13处，粉碎性骨折7处，斜形骨折10处，桡尺骨双骨折18例；交通事故14例，机器压伤6例，运动伤4例，斗殴伤2例。
1.2 手术方法
术前根据健侧桡骨X线片确定髓内针的长度及直径，并预弯制备桡骨针模板。患肢采用臂丛麻醉、止血带止血，以桡骨Lister结节为中心作长约2 cm纵切口，在Lister结节内外侧，于桡腕关节背侧缘与桡骨远端关节面成45°角钻孔进入1～1.5 cm，然后对前臂骨折行手法复位，在X线透射下，首先确定桡骨骨折对位对线好，再于Lister结节外侧骨孔插入一预弯克氏针至桡骨上段髓腔，于Lister结节内侧骨孔插入一预弯成桡骨弓弧度之三棱针至桡骨近端髓腔。若髓腔较大，则取出克氏针，改用三棱针自外侧骨孔插入至近端髓腔，留针尾折弯嵌于桡骨远端骨皮质外。对于不稳定尺骨骨折再予钢板内固定，稳定尺骨骨折予三棱针内固定。
1.3 术后处理
术后患肢于屈肘90°、前臂中立位石膏托外固定4周。对于桡骨粉碎性骨折，则于患肢去除石膏托后，将前臂放在防旋板上固定及三角巾悬吊2周。
2 结 果
所有患者均获得随访，时间6～12个月，平均8.5个月。23例愈合时间6～12周，平均9.5周；3例延迟愈合，愈合时间18～20周。本组20例患肢骨折愈合后，肘关节屈曲受限<10°,前臂旋转受限<25%；4例患肢骨折愈合后，肘关节屈曲受限<20°，前臂旋转受限>25%而<50%。2例患肢骨折愈合后，肘关节屈曲受限>30°，前臂旋转受限>50%。本组患肢腕关节活动度好。按Anderson评分标准：本组病例前臂功能评价优20例，良4例，不满意2例，优良率92%。
3讨 论
桡骨干骨折内固定方法有多种。用接骨板内固定能使多数骨折获得复位，为牢靠的固定；但术中软组织剥离较广泛，破坏骨折部血供，影响骨折部愈合；于桡骨中上段处剥离旋后肌及牵开骨间后神经，易使骨间后神经受激惹致功能障碍，且对前臂旋后功能有一定影响。应用交锁髓内钉内固定，具有较强防旋作用，但价格昂贵，操作繁琐。应用Sage针、单枚三棱针或骨圆针防旋作用较差［2、3］。本组应用双三棱针或三棱针加克氏针髓内固定，优点是：(1)防旋作用强：双针于桡骨近远端各有2个支点固定，且三棱髓内针贴紧髓腔内壁，防旋作用明显增强；(2)内固定强度较高：桡骨体呈三棱柱状，在不扩髓条件下行双髓内针固定，尽可能地增加内固定物横径，提高内固定强度；(3)有效地恢复桡骨弓：前臂旋转功能对手功能的发挥具有重要作用。在尺骨保持固定的情况下，前臂的旋转轴由桡骨头的中心到达尺骨骨突基底部，桡骨以“旋后弓”和“旋前弓”沿旋转轴做旋后、旋前运动［4］。恢复正常桡骨弓在桡骨骨折治疗中十分重要［5］。本组应用双髓内针固定，能容易地占据健侧桡骨轮廓，用手预弯髓内针，先插入1枚预弯三棱针初步固定，维持桡骨弓后再添加1枚髓内针使骨折部得以牢固固定，进一步维持桡骨弓于正常位置；(4)创伤小、操作简便：本组于内固定时，2枚髓内针大小较容易调整，在不扩髓情况下，没有出现插针卡闭造成髓内针进退困难或致骨质劈裂，且有第1枚髓内针作支架，穿第2枚针也较容易。作者对本组闭合性骨折，均予手法闭合复位内固定；对开放性骨折，予伤口清创时不进一步剥离骨膜，手术创伤小。
在桡骨干骨折的手术治疗中，选择少损伤的复位方法，使骨折得到满意复位，牢靠固定，同时注意对骨和软组织血供的保护，对减少并发症十分重要［6］。对本组的闭合性桡骨骨折，先予手法复位，再予闭合穿髓内针内固定。术者在掌握前臂手法整复技术基础上，需注意复位固定技巧。作者的体会是：(1)前臂中立位持续牵引3 min后整复桡骨干骨折较易成功。由于尺桡骨骨间膜在中立位至旋后20°时基本呈等张状态，尺桡骨间隙亦最大［7］，骨间膜紧张对骨折端产生的牵引力纠正尺桡骨同侧断端的并拢及纵轴移位，使两骨相对趋于稳定，有利于夹挤分骨等手法应用。(2)对于尺桡骨双骨折，作者认为先予桡骨骨折部复位，有利于恢复正常的桡骨弓。对于尺骨不稳定性骨折，作者予切开复位接骨板内固定，有利于维持桡骨骨折部的稳定。作者认为尺骨骨折部显露简单、创伤小，骨愈合后取出内固定物容易，不必强求髓内固定。(3)桡骨骨折部先予整复再行髓内固定，较容易。由于穿钉时患肢腕关节需保持屈曲位，不便于手法复位。在手法复位之前，作者于桡骨远端进针点先予显露并钻通进针孔，使桡骨骨折复位后穿髓内针方便快捷。(4)重视对进针点的选择：作者于Lister结节内侧进针插入预弯成桡骨弓弧度的三棱针。由于桡骨弓于桡骨中1/3突向桡侧，约9.3°［7］。故于偏内侧插入弧形三棱针较容易。于Lister结节外侧采用弧度较小髓内针插入。桡骨近远端各有2个支点固定，且三棱髓内针贴紧髓腔内壁，防旋作用明显增强。
双髓内针内固定桡骨骨折，不仅能维持骨折部于正确复位状态，且手术创伤小，并发症少。对于如何减少手术操作引起的并发症，作者认为有几点值得注意：(1)防髓内针卡闭：术前仔细阅读、测量X线片，髓腔内径<3 mm则不宜采用此法［5］。术中探测髓腔，根据病人髓腔解剖形状及髓腔大小选择髓内针。(2)防骨皮质穿破：作者在准备进针点时，注意保持腕关节掌屈，于距桡骨远端关节面5 mm处，沿桡骨骨轴方向钻孔入髓腔，于髓内针进入时感到有一定阻力，但不需要很大的力量就可插入髓内针。(3)防术后撞击痛：作者将针尾长5 mm弯成钩状，嵌于骨孔外而不超关节面，避免腕部撞击痛。(4)避免髓内针滑移：作者将髓内针插入至桡骨环状关节下，针尖与近端骨质嵌紧，使内固定针更牢靠、不易滑移；而且，双髓内针更能挤紧髓腔内壁，不易出现髓内针滑移。
【参考文献】
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［4］白晓东，张韶峰.前臂旋转功能障碍的解剖研究及其临床应用［J］.中国临床康复,2006，10(28)：138-140.
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［7］白晓东，杨传铎，邢更彦，等.前臂骨间膜在旋转中的作用及成角畸形对旋转功能的影响［J］.中华骨科杂志,2000，20(11)：669-671.
作者单位：广东汕头市中心医院骨外科， 515031