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【关键词】 骨折
1 临床资料
患者，女，39岁，2005年12月20日因车祸致双侧臀部疼痛伴左下肢活动障碍2 h入院。查体：神智清楚，面色苍白，血压90／50 mmHg，心率104次／分，下腹压痛，骨盆挤压征阳性，左下肢疼痛，不能活动。X线片提示：双侧耻骨上支骨折，双侧坐骨支骨折（图1~4）。入院后给予补液、止血、抗炎等治疗，3 d后病情稳定行双侧耻骨上肢内固定术，因患者左下肢疼痛，考虑为坐骨支骨折异常动度刺激周围组织水肿影响坐骨神经所致，遂加行坐骨支内固定术，术后5 d，患者病情稳定，手术区域无疼痛，但翻身困难体位变动时骶尾部疼痛并沿左下肢放散至左小腿外侧和足底，复查骨盆正位片，疑有左骶骨骨折，因有肠气等不能确诊，行骨盆CT扫描示：左骶骨粉碎性骨折，于术后第6 d行本方案手术，手术采用气管内插管全麻， 俯卧位，两侧髋部垫高，于两侧髂后上棘之间作一弧形向下的弧形切口，切开皮肤、皮下组织和筋膜，并充分向上下游离，使骶骨、骶髂关节后部的臀大肌骶棘肌的附着处得以显露，并于上述肌肉的附着部作切口，沿骶棘肌下方附着处切口，切开棘上韧带，用锐性骨膜剥离器紧贴骶中棘，剥离骶棘和多裂肌，使骶骨背侧得以显露，再沿臀大肌附着处切线锐性剥离臀大肌，使骶髂关节、髂骨内侧得以显露。摘除、撬拨游离及嵌入骶孔和骶管内的碎骨片。于两侧髂后上棘最低端以左手探入髂骨内板作引导，沿髂骨板长轴(向中线及尾端倾斜约30°)4.0 mm钻头钻孔，深度3 cm，勿需攻丝，按钻孔方向拧入2枚4.5 mm×30 mm的万向U型钉，取双侧髂后上棘距下端各2 cm处，用骨刀及骨凿凿除1 cm厚度骨质后，同法安装2枚万向“U”型钉。将棒剪成合适的长度并预弯后，嵌入“U”型钉内，锁紧一侧螺母及固定圈，撑开器撑开0.8~1.5 cm后，锁紧另一侧的螺母及固定圈，冲洗伤口，彻底止血，放置负压引流管，严密缝合各层。术后预防性应用抗生素，术后36 h拔出引流管，术后第3 d，患者已可自行翻身，臀部及左下肢疼痛明显缓解，6周后扶双拐下地行走，3个月后完全负重行走，现残留轻度足底麻木，未发现腰骶部疼痛不适，7个月后恢复工作。
图1 术前X线片示双侧尺骨坐骨支骨折、骶骨骨折，骨盆变形不对称 图2 内固定术后X线片示骨折复位良好，骨盆对称 图3 术前CT示左骶骨骨折 图4 内固定术后半年复查CT示左骶骨骨折线模糊，骨痂生长良好
2 讨 论
骶骨骨折由于受软组织的重叠和肠道气体的影响，在骨盆正位片上的显示比较模糊，髂骨翼的重叠也给骶骨骨折的诊断带来一定的困难，因此骶骨骨折的漏诊率很高。笔者因经验不足，耻骨支固定后患肢及臀部痛误以为系坐骨支骨折刺激神经所致，未早期发现骶骨骨折，给患者加做了坐骨骨折内固定术，加重了患者的经济和精神负担。体会：骨盆耻骨支、坐骨支骨折一般无神经损害症状，若患者出现神经症状，而骨盆X线片不能确定骶骨骨折时，需作骨盆的CT扫描和三维重建。
“U”型钉棒系统多用于椎体压缩性骨折及重度多节段椎管狭窄减压术后脊柱不稳定的内固定治疗，用于骶骨粉碎性骨折文献未见报道，其强度未经生物力学检测，但作为一种尝试，笔者在该病例中取得了较好的治疗效果。 将双侧骶髂关节处的髂骨板撑开固定，优点是可提供骨盆后环的稳定性，且通过横向撑开作用，减小体位变动时骶髂关节对骶骨的压迫，有利于粉碎性骶骨的复位减轻骨碎片对神经的刺激。该法固定骶骨骨折简单、安全，不需要透视，不会发生骶神经、盆腔大血管和脏器损伤。 术中及术后需注意的问题：(1)“U”型钉于髂后上棘处沿髂骨板最厚处拧入保证固定钉充分的骨组织抵抗拉力；(2)选用万向钉，方便调整“U”型槽口，有利上固定棒；(3)将髂后上棘预置钉处凿除1 cm厚骨质后置钉棒：①使固定更接近于骶骨及骶髂关节水平，接近中心性固定，②降低钉尾高度，使患者仰卧时，减轻对软组织的刺激，体态消瘦的患者因钉尾刺激，仰卧位不适，则可在术后半年提前拆除内固定。
作者单位：解放军第458医院骨科，广州市 51060