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【摘要】 评价3种常用中医药疗法对无神经损伤胸腰椎骨折后凸畸形的矫形效果。［方法］对93例无神经损伤胸腰椎骨折并发后凸畸形的患者，随机分为中药内服外用组(以下称中药组)、腰部垫枕配合中药内服外用组(以下称垫枕组)、功能锻炼配合中药内服外用组(以下称功能锻炼组)，观察不同中医药疗法对后凸畸形的矫形效果。［结果］随访14～39个月，功能锻炼组与垫枕组及中药组纠正率比较均有统计学意义(P<0.01)，而垫枕组与中药组比较无统计学意义(P>0.05)；各组均有患者出现迟发性临床症状，垫枕组与中药组比较无统计学意义(P>0.05)，功能锻炼组与垫枕组及中药组比较均有统计学意义(P<0.05)。［结论］功能锻炼有助于胸腰椎骨折后凸畸形的矫正，并对骨折的初始稳定性有良好的重建作用，增强腰背肌肉的力量，从而改善其功能，减少迟发性临床症状的发生。
【关键词】 胸腰椎骨折 后凸畸形 非手术／中医药疗法 矫正
2000年12月~2005年11月，笔者收治无神经损伤胸腰椎骨折并发后凸畸形93例，随机分为3组，分别采用中药内服外用、腰背部垫枕配合中药内服外用、功能锻炼配合中药内服外用等中医药疗法治疗，对胸腰椎骨折后凸畸形有一定影响，现报告如下。
l 临床资料
1.1 一般情况
本组93例，男61例，女32例，年龄20～60岁，平均36.1岁；车祸致伤37例，坠落伤35例，重物压伤21例； T11椎体骨折13例，T12椎体骨折9例，L1骨折32例，L2骨折39例;合并肋骨骨折9例、四肢骨折11例、一过性下肢麻木5例、颅脑外伤6例；伤后至入院时间最长24 h，最短1 h。Cobb’s后凸角平均19.5°(6.2°～34°)，前柱压缩平均35％(30％～50％)，椎管占位均<35％；按Denis分类：压缩性骨折65例，爆裂性骨折28例。随机分为3组，组间性别、年龄、病程、骨折类型及合并症比较无统计学意义(P>0.05)。
1.2 论断标准［1,2］
(1)有外伤史；(2)骨折部位疼痛、压痛、叩击痛;(3)功能障碍，腰部活动受限;(4)X线(CR)片示：椎体楔形改变伴后凸畸形、骨皮质连线中断;(5)CT和(或)MRI可见相应节段椎管内占位。
1.3 病例纳入标准
(1)临床诊断为胸腰椎骨折的患者；(2)骨折部位：T11、T12、Ll或L2； (3)无神经损伤；(4)属于单节段骨折；(5)骨折未累及小关节突；(6)脊柱后凸畸形<35°;(7)椎管占位<30％；(8)临床相关资料完整。
1.4 病例排除标准
(1)年龄<20岁或>60岁者；(2)脊柱骨折部位非T11、T12、L1或L2者；(3)妊娠或哺乳期妇女；(4)合并神经损伤；(5)椎管占位≥35％；(6)按Denis分类为屈曲分离损伤及骨折脱位患者；(7)脊柱后凸畸形≥35°；(8)关节突骨折或后柱其他部位粉碎性骨折；(9)休克等严重并发症影响配合治疗者；(10)合并血液病、糖尿病、自身免疫性疾病、肿瘤等；(11)合并严重肝肾疾病、心脑血管、呼吸系统或精神病患者；(12)过敏体质或对中药过敏者；(13)未按规定治疗，无法判断效果或资料不全等。
2 治疗方法
2.1 中药疗法［2］
入院后煎服中药膈下逐瘀汤、身痛逐瘀汤或大将逐瘀汤(大黄后下30 g，槟榔20 g，生姜10 g，桃仁9 g，红花9 g)，每日1付，连续3 d，之后按骨折分期辩证论治；同时予院内制剂烫疗药痛区烫疗，1次20 min，1 d 2次。
2.2 腰部垫枕配合中药疗法
腰背部伤椎处垫1个20 cm×15 cm×10 cm的软薄垫，坚持2～3周，中药疗法同上。
2.3 腰背肌后伸功能锻炼配合中药疗法
入院第3～4 d开始在床上进行5点式腰背肌功能锻炼，每日4~5回，每回20~50次，2周后改用三点式腰背肌功能锻炼并视情况逐渐过渡到拱桥支撑法、飞燕点水法，锻炼过程循序渐进，其强度和次数以患者能忍受为原则，具体锻炼方法如下： (1)五(三)点支撑法：患者以头部、双足及(双肘)等五(三)点为支点，使肩、背、腰、臀部呈弓形撑起。先屈肘伸肩，再屈膝伸髋，同时伸腰挺胸，使躯干离床而起，一起一落；(2)拱桥支撑法：患者双侧腕关节背伸，两臂后伸过顶，双手双足支撑体重，使身体完全撑起如拱桥样； (3)飞燕点水法：患者取俯卧位，双上肢后伸抬头挺胸，双下肢后伸(膝关节呈伸直位)离开床面，身体呈反弓形。中药疗法同上。
所有患者均严格卧硬板床5～8周，配合静脉注射红花注射液、七叶皂苷钠等活血通络、改善微循环药物2~3周，下地时带腰围保护腰部，6个月内禁忌弯腰和负重活动。
3 统计分析
采用SPSS统计软件包对所得数据进行分析，组间均数比较用方差分析，组间发生迟发性症状比较用x2检验。
4 治疗结果
4.1 临床结果观测
治疗后观测其临床结果，按一定标准评定疗效(另文讨论)。并在最后随访时观测其迟发性症状的发生情况，结果见表1。表1 三种疗法迟发性症状表现情况比较注： (1)与(2)比较，P>0.05，(1)与(3)比较，P<0.05，(2)与(3)比较，P<0.05。
4.2 安全性观测
治疗期间观测：(1)血压；(2)心电图；(3)电解质；(4)大便次数；(5)腹痛。
4.3 影像学观测
观测患者入院时、治疗后下地负重前及14～39个月后最后随访时的影像改变情况，包括X线(CR)片、CT扫描及MRI成像等，主要内容包括Cobb’s后凸角、脊柱矢状位形态及椎管内占位情况等。本组入院时获X线片、CT检查93例，行MRI扫描39例；随访时摄X线片93例，CT分析57例、MRI扫描23例。93例患者Cobb’s后凸角改变情况见表2。表2 三种疗法对骨折Cobb’s后凸角的影响注：*2组组间比较，均为P<0.01；△(1)与(2)比较，P>0.05， (1)与(3)比较，P<0.01，(2)与(3)比较，P<0.01。
附典型病例1例：患者，男，58岁，因外伤致L1压缩性骨折3 h入院，入院时摄X线片示Cobb’s后凸角15.0°，2004年12月在本院住院，予腰背肌后伸功能锻炼配合中药疗法治疗，Cobb’s后凸角纠正10.0°(15.0~5.0°)。
功能锻炼前后X线侧位片如图1～2所示。
图1 腰背肌后伸功能锻炼前 图2 腰背肌后伸功能锻炼后
3 讨 论
胸腰椎骨折在临床上多见，对并发伤椎后凸损伤脊髓及马尾神经的患者，通过手术治疗尽早纠正后凸畸形、早期椎管减压、植骨融合内固定已被国内外学者公认。但对于无神经损伤胸腰椎骨折并发伤椎后凸畸形尤其是爆裂性骨折的治疗方法目前仍存在争议，手术治疗也不容易完全纠正后凸畸形或维持矫正状况，文献报道部分患者术后出现迟发性后凸畸形、产生临床症状而再次手术［3，4］，故有学者主张对症选择非手术治疗［5,6］，包括石膏外固定、支具保护及中药内服外用、腰部垫枕、功能锻炼、体位整复等中医药疗法。本文主要探讨3种常用中医药疗法对无神经损伤胸腰椎骨折后凸畸形的矫形效果，研究结果显示，功能锻炼后脊柱后凸Cobb’s角平均为6.5°，纠正率为65.6％(12.4／18.9)，最后随访时后凸Cobb’s角平均为22.1°，平均增加3.2°；垫枕组入院时脊柱后凸Cobb’s角18.7°，经治疗后下地负重前10.2°，纠正率为45.5％(8.5／18.7)，随访时后凸Cobb's角平均增加4.6°；中药组脊柱后凸Cobb’s角纠正率13.4.％(2.5／18.6)，随访时后凸Cobb’s角平均增加5.1°，功能锻炼组与垫枕组纠正率比较有差异，并有统计学意义(P<0.01)、与中药组纠正率比较也有差异并有统计学意义(P<0.01)，而垫枕组与中药组比较无统计学意义(P>0.05)，说明功能锻炼对骨折的初始稳定性有良好的重建作用，腰背部垫枕法由于在伤椎处施加了向腹侧的作用力，故对后凸畸形的纠正效果尚可，中药组患者因烫疗包垫汤于伤椎后凸部位而产生类似垫枕作用故对畸形有一定程度的纠正，但效果不如连续垫枕。各组最后随访时平均后凸Cobb’s角比入院时有不同程度增加，患者下床负重后纠正率均有不同程度的丢失，后凸成角畸形呈进行性，垫枕组及中药组进展比功能锻炼组更快，组间比较有统计学意义(P<0.01)，说明对于胸腰椎骨折患者若早期只强调卧床休息而忽视功能锻炼将导致腰背部肌肉功能减弱甚至废用性萎缩，患者下床负重后肌肉不能有效分担脊柱负荷而使伤椎应力骤然增加，从而加速后凸成角纠正率丢失的进程，也间接印证了中医骨伤科治疗骨折四大原则之一——“动静结合”理论的正确性。
有关脊柱后凸畸形程度与临床结果之间的关系，不少学者研究报道两者之间无直接关联。本研究显示，各组均有患者出现迟发性腰背部疼痛、躯干失去支撑感等临床表现，垫枕组与中药组比较无统计学意义(P>0.05)，功能锻炼组与垫枕组及中药组比较均有统计学意义(P<0.05)，而功能锻炼组脊柱后凸Cobb’s角纠正率与垫枕组及中药组比较均有差异(P<0.01)，该组患者出现迟发性腰背部疼痛及躯干失去支撑感的比率分别为5.7％、2.9％，明显低于垫枕组及中药组20％左右的发生率，说明脊柱后凸Cobb's角的纠正有助于减少迟发性临床症状的发生，其机制主要是功能锻炼能够增强腰背肌肉的力量，增强脊柱的稳定性，从而改善脊柱功能［7］。在93例患者中，有4例出现迟发性神经损害，入院时均为爆裂性骨折，其中1例椎体、双侧椎弓根及椎板骨折，该患者住院时间短，原以中药治疗为主，但其出院后因康复心切而过度功能锻炼，引起骨折块进一步移位，事实上，此类患者因后柱骨折，背伸功能锻炼的支点作用丧失，不宜进行腰背伸功能锻炼；2例卧床时间不足，过早负重；另外1例出院后从事重体力劳动、过度负重所致，后均经手术及术后中西医结合对症治疗，效果良好。说明只有严格掌握功能锻炼适应证、配合积极有效的健康宣教同时患者有良好的依从性才能保证疗效。
研究还显示，攻下逐瘀中药使患者发生泻泄、腰部垫枕可使腹胀加重、功能锻炼可增加心脑负荷，部分患者出现短期轻度头晕，但治疗前后血压、心电图及电解质等无明显异常情况，治疗过程未发现对患者有明显副作用。3种疗法临床运用安全、方便、价格低廉［2］，其中以功能锻炼配合中药内服外用效果肯定，有一定的推广价值。
【参考文献】
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作者单位：广西中医学院第一附属医院骨科，南宁 530023