掌侧钢板固定治疗不稳定的背侧移位桡骨远端骨折

【摘要】  初步探讨掌侧钢板（locking compression plate，LCP）固定治疗不稳定、背侧移位桡骨远端骨折的方法及其效果。［方法］回顾性分析掌侧LCP结合克氏针撬拨、植骨等技术治疗不稳定、背侧移位桡骨远端骨折35例，比较研究手术前后掌倾角、尺偏角、桡骨短缩及关节活动范围等，初步评价其临床疗效。［结果］经随访9～24个月（平均17个月），掌倾角、尺偏角、桡骨短缩均获明显改善，腕关节功能按Sarmiento标准评定，优20例、良12例、可2例、差1例。［结论］对不稳定、背侧移位桡骨远端骨折，掌侧LCP是一种安全有效的治疗方法，可有效防止复位丢失、减少结构性植骨、避免肌腱激惹等并发症。

【关键词】  桡骨远端 骨折 内固定 掌侧钢板

    Volar LCP fixation for dorsally displaced and unstable distal radial fractures∥TANG Hao,WANG Qiugen,ZHANG Qiulin,et al.Department of Orthopeadics, Changhai Hospital,Shanghai 200433，China

    Abstract：［Objective］To preliminarily explore the method and evaluate the effect of volar LCP fixation for dorsally displaced and unstable distal radial fractures.［Method］Thirtyfive patients with the fractures were treated with volar LCP combined with the techniques of Kwires and bone grafting, whose effects were evaluated preliminarily through comparing and analyzing the volar tilt, radial inclination, radial shortening and wrist function.［Result］Followed up from 9 to 24 months (average 17months), 20 patients achieved excellent, 12 good and 2 fair with 1 poor, according to Sarmiento scale.［Conclusion］Volar LCP fixation is a safe and effective treatment for unstable and dorsally displaced distal radial fractures, which could prevent reduction lost, reduce need for bone grafting and avoid tendon irritation.

    Key words：distal radius;  fracture;  internal fixation;  LCP;  locking compression plate;  volar plate

     桡骨远端骨折是最常见的骨折之一，约占全身骨折的1/6［1］；在恢复关节面平整、桡骨远端高度、掌倾角和尺偏角、维持复位的前提下，加强腕、手关节早期功能康复、以最大限度减少并发症、获得最大功能恢复，仍然是骨科医生的不懈追求。对于背侧移位的不稳定桡骨远端骨折、尤其存在背侧骨皮质粉碎、骨缺损不能提供应力侧支柱者，治疗上仍具挑战性：克氏针不能为关节的早期活动提供足够的稳定性且存在退针、后期复位丢失［2］，背侧钢板存在肌腱磨损、断裂、Lister结节切除等并发症［3］。外固定支架有桡神经浅支损伤、针入肌腱影响肌腱滑动等风险；桡骨远端掌侧LCP理论上具有角稳定性，能否用于背侧移位的桡骨远端骨折呢？本院自2004年1月开始，尝试用掌侧LCP治疗不稳定的背侧移位桡骨远端骨折35例，平均随访17个月（9～24个月）效果满意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组35例中，男13例，女22例，平均51岁（26～65岁）；按AO/ASIF分型，A3型21例，B2型8例，C2型4例，C3型2例；21例为摔伤，14例为交通事故所致，31例为闭合新鲜骨折，4例为开放性骨折：Gustino-I度；10例合并其他部位骨折；就诊时间为伤后2 h～4 d。

    手术指征为：背侧移位的桡骨远端骨折，闭合复位失败或复位后再移位。残留移位达以下标准者：(1)掌倾角丢失>15°或负角(即背倾角)；(2)尺倾角丢失>15°或负角(即桡倾角呈Madelung畸形)；(3)关节面不平整,台阶>2 mm；(4)桡骨短缩>2 mm。

    1.2  手术方法

    手术在全麻或臂丛麻醉下进行,患者仰卧位，患肢扎止血带。

    取前臂远端Henrry切口，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间切开皮肤。在桡侧腕屈肌腱桡侧解剖并保护桡动脉，将桡动脉牵向桡侧，将桡侧腕屈肌腱及正中神经牵向尺侧，即可显露深层的旋前方肌。沿旋前方肌远端及桡侧切断肌纤维（注意：保留部分肌纤维以利术毕缝合），将旋前方肌向尺侧及近端牵引，骨膜下剥离后即可显露骨折断端。

    完成复位后，克氏针临时固定维持骨折复位，选取适当长度的LCP钢板，使T型臂紧贴桡骨远端关节面边缘， C型臂X线机透视满意后，首先在LCP横臂（骨折远端）打入锁定螺钉-尽量紧贴软骨下骨、但不能进入关节；电透证实位置满意后，利用杠杆作用复位掌倾角，将钢板紧贴桡骨的干部，拧入螺钉。远端锁定螺钉不应该突破桡骨背侧骨皮质，因此作者建议常规选用短2 mm的锁定螺钉；近端螺钉通常选用普通螺钉即可，除非存在严重的骨质疏松，才考虑选用锁定螺钉，以免加重患者经济负担。被动掌屈、背伸、尺桡偏、轻度旋转排除内固定进入关节腔并了解骨折固定的稳定情况，用以指导康复训练。术毕，3-0可吸收丝线缝合旋前方肌。

    术后常规使用3 d抗生素，2周拆线。对于术中固定稳定者可不需辅助外固定，否则需加用屈腕尺偏位背侧石膏托制动2～3周。术后即可开始手指屈、伸、分指、拢指、握拳、肩、肘等关节活动和屈腕伸腕肌的等长舒缩练习，以利静脉回流、肿胀消退。

    1.3  结果

    35例患者经随访17个月（9～24个月），骨折均愈合（6～13周，平均9周），无畸形愈合及延迟愈合。手术前后影像学参数分别为：术前掌倾角-20.3°±10.2° (-41°～-3°)、尺偏角13.6°±3.1°(5°～21°)、桡骨短缩6.2 mm±1.2 mm(3～10 mm)；术后掌倾角8°±3.2°(2°～15°)、尺偏角18°±5.1°(6°～30°)，桡骨短缩基本纠正，最终随访影像学参数无明显复位丢失（图1、2）。腕关节功能按Sarmiento［4］标准评定，优20例、良12例、可3例、差2例。未发生文献［5］中所报道的正中神经损伤、医源性桡动脉瘤形成、钉尾过长、突破背侧皮质、磨损伸肌腱等并发症。

    2  讨  论

    2.1  掌侧LCP治疗背侧移位的桡骨远端骨折的可行性

    桡骨远端骨折手术途径的选择，是由远骨折端移位方向决定的。对于背侧移位的桡骨远端骨折，背侧钢板能有效阻挡骨折复位后的背侧再移位。然而背侧手术途径需切开伸肌支持带，有时甚至切除Lister结节［7］。另外，拇长伸肌腱可因受到背侧钢板、螺钉的激惹而磨损，而在背侧移位骨折中，掌侧皮质远较背侧皮质完整、掌侧骨皮质的解剖复位可有效避免桡骨的短缩、且桡骨远端掌面平坦，有足够空间容纳内固定，加之旋前方肌可形成一个有效阻止屈肌腱、正中神经受钢板螺钉激惹、磨损的屏障，这些都是掌侧入路的优点［7］。

    掌侧钢板治疗背侧移位的桡骨远端骨折，因其可降低伸肌腱磨损断裂等腕背侧软组织并发症的风险而备受关注；但非锁定掌侧钢板因其强度低、不能支持早期功能锻炼、螺钉双皮质固定可能诱发深肌腱磨损等限制［5］，受到质疑。桡骨远端掌侧LCP的出现，为此类不稳定骨折提供了新的解决途径。研究表明［6］，这种低切迹、角稳定LCP可牢固固定桡骨远端骨折，允许腕关节早期活动，并可防止复位丢失。尤其是远端锁定螺钉紧贴软骨下打入可以有效地防止掌倾角的丢失。

    生物力学上分析，根据内固定原理，掌侧LCP不同于普通钢板的依靠钢板与骨间摩擦力的固定原理，而是利用钢板螺钉的角稳定性使骨与钢板形成整体，构成所谓“内支架”稳定骨折断端，因此，(1)它不要求钢板与桡骨远端掌侧骨面非常服帖，因此操作简单、且更好地保护了骨折块血运，利于骨折愈合；(2)LCP螺钉不要求双皮质固定，仅单皮质就可提供良好的固定效果，这就避免了螺钉突破桡骨背侧皮质后对伸肌腱的刺激和磨损。Leung等的研究显示［8］，用LCP固定后的桡骨远端骨折在轴向载荷的传导上，与完整桡骨无统计学差异，因此认为掌侧入路LCP固定背侧移位的不稳定桡骨远端骨折优于背侧钢板固定。

    2.2  关于植骨

    2.2.1  关节面塌陷  对于关节面塌陷，台阶超过2 mm，复位失败者，作者采用植骨撬拨技术：在骨折线内插入2.5 mm克氏针进行撬拨,透视下见关节面复位后，取适当大小单层皮质髂骨，通过扩大的骨折间隙植入，可同时活动腕关节，利用舟骨-月骨关节面模造作用塑形桡骨远端关节面；电透满意后，在其掌面放置LCP固定，阻挡其脱出。

    如掌侧撬拨不满意,也可以从背侧经皮克氏针撬拨复位。如复位后不稳定也可将克氏针留在皮外,术后3周拔除，或用可注射的人工骨植入撬拨后留下的空隙,防止复位后再塌陷。

    2.2.2  背侧骨缺损的处理  由于桡骨远端LCP不是利用钢板与骨的摩擦力来固定骨折，而是利用钢板螺钉的角稳定性使骨与钢板形成一个整体-构成所谓“内支架”，其固定强度优于普通钢板和LC-DCP［10］。再者，不同于下肢，上肢不承重，腕部骨折端及掌侧LCP承受的张力远小于下肢。因此作者认为对于大多数病例，勿需植骨。从本组病例中也未观察到LCP固定失效的现象，说明LCP可减少结构性植骨。

    然而，对于骨折复位纠正掌倾角后，背侧骨缺损>5 mm，尤其合并骨质疏松者，作者认为应在背侧骨折端间植入自体骨或人工骨。这是因为：(1)因背侧骨质缺损，掌侧是张力侧，尽管LCP角稳定性强，但背侧缺损过多（超过5 mm）缺乏应力侧支柱支撑时，掌侧钢板承受的张力明显增加，尤其在早期无纤维骨痂充填而进行腕关节屈伸功能锻炼时，可造成内固定失败；(2)背侧结构性植骨可有效防止掌倾角的Ⅰ、Ⅱ期丢失和维持桡骨高度；(3)允许关节的早期活动。

    当然，LCP也有其不足：(1)对于C3型桡骨远端骨折，单独使用LCP不能提供有效固定以支持早期活动，必须结合其他内外固定联合应用，才能稳定骨折；(2)因价格昂贵、患者经济负担较重，也限制了LCP的普及。

【参考文献】
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作者单位：第二军医大学长海医院骨科，上海 200433