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【关键词】 三维
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组61例，男54例，女7例。年龄11～67岁，平均41岁，均为小腿Gustilo Ⅲ型损伤。致伤原因：交通伤29例，坠落伤7例，压砸伤25例。骨折分型：Gustilo Ⅲb型39例，Gustilo Ⅲc型22例。胫骨近段骨折19例，中远段骨折42例。应用腓肠神经营养皮瓣47例，隐神经营养皮瓣14例。
1. 2 治疗方法
术前行必要的全身检查，排除危及生命的损伤，并应用广谱抗菌素。首先急诊清创，根据软组织损伤情况，适当扩大伤口，清除肉眼所见的全部异物、污染物、挫灭失活组织。如果坏死组织分辨不清，可先不闭合伤口，留待延期清创处理。清创完毕后，充分估计皮肤及软组织活性，判断骨关节外露面积，设计好皮瓣转移方法。于骨折两端各拧入至少2枚骨钉，直视或C型臂X线机透视下将骨折复位，持骨器固定，安装三维外固定支架并锁紧各关节，活动患肢观察骨折端稳定性。最后行腓肠神经或隐神经营养岛状皮瓣移植(逆行或顺行)，闭合伤口。
2 结 果
所有病例经过9～72个月随访，平均51个月。患肢骨折均在4～21个月内临床愈合，其中7例轻度畸形愈合，9例骨折不愈合患者经2次植骨后全部愈合。5例创缘部分感染，7例皮瓣远端部分坏死，经换药后创面均愈合。17例出现针道感染，经过换药和抗生素治疗后全部愈合。其他皮瓣全部成活，典型病历：患者，男，39岁，因车祸伤致左胫腓骨开放性粉碎性骨折4 h于2002年7月25日入院(图1)，急诊行清创、骨折复位三维外固定支架固定、左小腿腓肠神经营养皮瓣修复软组织缺损，术后2个月皮瓣愈合良好(图2)，骨折断端对位对线良好，骨痂形成(图3)。6个月骨折愈合，去除外固定支架，左小腿功能恢复良好。
图1 车祸伤致左小腿开放性粉碎骨折 图2 骨折复位后三维外固定支架固定、左小腿腓肠神经营养皮瓣修复软组织缺损术后2个月
图3 骨折复位三维外固定支架固定术后2个月骨折对位对线好，断端骨痂形成
3 讨 论
Gustilo Ⅲ型胫腓骨骨折是外固定支架治疗的适应证之一。在早期治疗中，创造一个有利于骨折愈合和软组织修复的解剖生理环境尤为重要。有效的固定能促进骨折愈合，同时也稳定了软组织［1］。外固定支架对软组织损伤小，操作迅速简便，有利于感染的控制。同时便于观察处理创面，特别是需要再清创、换药、皮瓣移植的患者，支架的架空作用有利于皮瓣移植，其弹性固定作用，既有利于患肢早期功能锻炼，又对骨折端有生理应力刺激作用，可促进骨折愈合。AO学派认为，Ⅲ°开放性骨折和伤后超过6～8 h的Ⅱ°开放性骨折，均是外固定的适应证。治疗骨折需同时行交腿皮瓣、游离带血管蒂皮瓣等修复性手术。
本组应用的三维外固定支架，根据骨折情况，在肢体大多数位置实现骨钉平行或交叉固定，可在肢体一侧施行任何方向穿针，对于近关节端(距关节面5 cm以内)的骨折，更显出其优势。
皮神经皮瓣蒂相对较长，皮瓣随意性较大，目前皮瓣切取尚无统一标准。本组皮神经皮瓣逆顺均有，蒂部最长22 cm，皮瓣最大16 cm×12 cm。皮瓣可随意翻转，上达膝关节平面，下至踝关节平面。由于皮神经的支撑作用，血管扭转近180°，不会发生血管危象。
【参考文献】
［1］ 陶凤海，郝明海，刘思亭，等.胫腓骨多段粉碎性骨折外固定架治疗［J］.中国矫形外科杂志,2001，7：725.
作者单位：保定市第一医院，河北 保定 071000