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【摘要】 探讨外伤性胸椎间盘突出症的临床表现、早期诊断及手术治疗效果。［方法］2000年6月～2005年6月共收治外伤性胸椎间盘突出症患者11例，其中男8例，女3例，年龄15～38岁，平均23. 96岁。诊断时间距外伤时间最短的为2 d，最长的8个月，平均4. 1个月。早期明确诊断后行经关节突入路胸椎间盘摘除术。［结果］11例患者获得1. 1～3. 8年术后随访，平均随访2. 6年。根据Otani′s等分级方法进行疗效评价：优7例，良3例，可1例，差0例，失败0例。手术优良率为90. 91％。［结论］外伤性胸椎间盘突出较少见，无典型临床表现，本症的早期诊断及早期手术治疗是远期优良疗效的保证。
【关键词】 外伤； 胸椎 椎间盘移位 早期诊断 手术治疗
Early diagnosis and operative treatment of traumatic thoracic disc herniation∥DING Wenyuan,LI Hua,SHEN Yong,et al.Department of Spinal Surgery,the Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China
Abstract：［Objective］To study the clinical manifestation, early diagnosis and surgical outcomes of traumatic thoracic disc herniation.［Method］Eleven patients of traumatic thoracic disc herniation were selected from June 2000 to June 2005.There were 8 males and 3 females with an average age of 23.96 years old (ranged, 15-38 years old). The average time from traumatism to diagnosis were 4.1 months (range,2 days to 8 months). After early clinical diagnosis,discectomy through posterolateral transpedicular approach were carried out for all 11 patients.［Result］All 11 patients were followed up for an average time of 2.6 years (range,1.1～3.8 years).According to Otani's classification criterion,the results were excellent in 7cases,good in 3 cases, fair in I cases,no poor case and failure case.The excellent and good results were obtained in 90.91% of the patients.［Conclusion］The incidence of traumatic thoracic disc herniation is rather low,and this disease has no representative symptom and sign.Early diagnosis and operative treatment is a very effective guarantee to curative effect for traumatic thoracic disc herniation.
Key words：traumatic; thoracic vertebra; intervertebral disk displacement; early diagnosis; surgical treatment
外伤性胸椎间盘突出症是一种少见病。由于本病早期脊髓压迫症状不典型，临床表现缺乏特征性症状体征，往往延误诊断与治疗，最终影响治疗效果，严重危及患者生活质量［1］。本科自2000年6月～2005年6月共收治外伤性胸椎间盘突出症患者11例，随访时间1. 1～3. 8年。本文通过回顾性总结，对该病的诊断特点、手术方法进行探讨。
1 临床资料
本组11例，男8例，女3例，年龄15～38岁，平均23. 96岁，病程最短为2 d，最长8个月，平均4. 1个月。患者具有明确的外伤史，且7例为过屈性损伤。有相关诱因，其中3例为背部被撞击，6例为高处坠落，2例为提携重物所致。11名患者共14节段胸椎间盘突出，其中节段分布为T9、10 1例，T10、11 4例，T11、12 5例，T12L1 4例。本组病人节段分布符合相关文献报道［2］。
2 早期诊断
2. 1 临床表现
外伤性胸椎间盘突出症临床表现无特征性，突出椎间盘早期脊髓压迫症状不典型，表现为胸、腹部及腰背部酸胀不适、疼痛，常误诊为胸、腹部其他脏器疾病，腰背部筋膜、肌肉慢性劳损等。本组全部患者均以疼痛为首发症状，其中胸背躯干痛6例，腰背痛及大腿根部痛5例。起病早期疼痛无特征性，时轻时重，有时仅为下肢的酸痛和酸胀感，6例被首先怀疑为腰椎疾患而进行了腰椎的影像学检查，2例因躯干前侧痛作了腹部检查。全部患者中首诊主诉症状，5例患者为外伤后胸腰背痛，4例患者外伤后双下肢进行性无力，2例患者为躯干部束带感。入院时专科情况：局部或双下肢的疼痛8例，躯干部束带感3例，双下肢麻木、肌力减退、肌张力增高、步态异常9例，膝反射亢进6例，巴彬斯基征阳性6例，双下肢凉感2例。
2. 2 影像学检查
2. 2. 1 X线检查 11例均摄胸椎的正、侧位X线片。首先明确无外伤所致椎体骨质病变。X线片6例可见病变椎间隙稍狭窄，1例呈现非典型Scheuermann改变。
2. 2. 2 CT检查 CT扫描可显示椎间盘突出部位及是否有钙化和后纵韧带、黄韧带骨化和椎体后缘骨赘。外伤性胸椎间盘突出多为软性突出，所以本组患者CT扫描仅1例出现钙化。
2. 2. 3 MRI检查 在T1加权图像，突出的椎间盘与相应的椎间隙相比呈等信号强度或轻低信号，而T2加权像则表现为低信号，根据各成像断面的信号变化可观察椎体间复合组织的相应改变及突出物对硬膜囊和脊髓的压迫程度。轴位断面可显示椎间盘突出部位，缺点是对钙化显示较CT差。
由于外伤性胸椎间盘突出症患者虽有明确外伤史，但早期无特征性脊髓压迫临床表现，所以影像学检查在早期诊断中起到至关重要作用［3］。本组CT检查6例，MRI检查9例。其中3例患者首先行CT检查后未能明确诊断，后行MRI进一步检查。6例患者就诊后直接行胸椎MRI检查，均明确诊断，其中1例怀疑突出椎间盘钙化，行CT平扫间盘确认存在轻度钙化。胸椎间盘突出的部位有中央突出与侧后方突出2种，发生率大约相等。CT、MRI均能够清楚显示突出类型。本组中央型突出7例，旁中央型突出4例。
3 手术情况
本组11例患者均行经关节突入路胸椎间盘摘除术，术前行X线体表定位。术中全麻，俯卧位，采用后正中切口，以病变间隙为中心，切口长8～10 cm。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及肌层，显露肋骨头、横突及关节突关节。C型臂X线机再次确定病变节段，切除部分椎板，从后方切除一侧的关节突关节(侧后方突出型选择突出侧，中央突出型可选择术者操作方便侧)，直达病变椎间隙，充分显露硬膜囊及肋间神经根，探查突出椎间盘的部位、范围以及与硬膜的黏连情况。于已切除的关节突关节前方即病变椎间隙的侧后方环形切开纤维环或用环钻从侧方打入椎间盘，注意保护神经根及避免损伤Adamkiewicz动脉，摘除部分椎间盘，然后用神经剥离子轻轻将硬膜与突出到椎管内的椎间盘进行分离，将突出的椎间盘推向前方椎间隙，直视下摘除致压物，再用刮匙刮除残存的椎间盘及骨赘，行椎间植骨融合。根据患者具体节段稳定情况决定是否应用器械固定［4，5］。彻底止血，置伤口引流管1根，逐层缝合切口。
4 随访结果
本组术后无1例出现神经症状加重、术中神经根损伤及伤口感染等并发症。所有患者均获得随访，随访时间为1. 1～3. 8年，平均随访2. 6年，每3个月或6个月进行门诊复查。根据Otani′s等分级方法［6］进行疗效评价：优为术后症状消失，活动正常；良为轻微无力或强直，偶尔出现疼痛，工作无困难；可为轻度到中度无力，残留放射痛；差为术前症状没有改善；失败为比术前症状加重。本组优7例，术后无症状，活动完全正常；良3例，轻度无力或痉挛，能参加日常工作；可1例，症状改善，残留肋胁部放射痛及中度乏力，但参加日常工作有困难；差0例；失败0例。优良率为90. 91％。
5 讨 论
胸椎间盘突出症(thoracic disc herniation，TDH)是一种少见病。本症的发病率仅占整个脊椎椎间盘突出症的0. 25％～0. 75％。Benson报道占椎间盘突出症的0. 5％［7］。胸椎间盘突出发生于成年20～66岁，突出的椎间盘有软性与硬性之分。软性即为椎间盘突出或脱出，而硬性则为椎间盘退变引起椎体上下缘骨赘增生而压迫脊髓。胸椎间盘突出症患者部分有外伤史。年轻人胸椎间盘突出以外伤性常见，且多为过度屈曲性暴力，其椎间盘变性不明显，成为软性突出。胸椎间盘突出可发生在胸椎的各个节段，由于下段胸椎较上段胸椎活动度大，所以下段胸椎的椎间盘突出较多见，特别是外伤性胸椎间盘突出，几乎全部为下胸段发病。本组病例中，患者均有明确外伤史，发病部位均为下胸段，与文献报道相似。这与下胸段所处解剖位置有关［8］。上中胸段脊柱经肋弓与胸骨相连接形成胸廓，较为固定，近乎为一体。腰段脊柱关节突关节的方向已由胸段的冠状位转变为矢状位，导致其旋转运动范围较胸段减小，而前屈后伸运动范围加大。下胸段处在胸椎背凸和腰椎腹凸的过渡区，因为没有胸廓的支撑和小关节突方向的转变，所以下胸段活动范围大、应力集中、稳定度差故椎间盘容易受损。也因下胸段处于向前屈功能较好的腰段的过渡的位置，所以当腰段脊柱处于相对固定位置时，过度屈曲暴力容易导致外伤性胸椎间盘突出［9］。脊柱节段运动可以使椎间盘的部分承受拉伸载荷。当脊柱前屈时，脊柱的后侧承受拉伸，前侧承受压缩。因此，弯曲载荷在椎间盘产生拉伸和压缩应力，各作用于椎间盘的一半。研究表明椎间盘的拉伸刚度小于压缩刚度、弯曲载荷和扭转载荷，所以过度向前屈曲可以在椎间盘后部拉伸的角度造成椎间盘的损伤。但是研究证实临床上纤维环的破坏可能是弯曲、扭转和拉伸复合作用的结果。虽然脊柱后凸与椎间盘突出发生的先后关系不能确定，但是否可以这样推定，当脊柱后凸时，相对局部的脊柱负重线前移，即相对椎间盘前方承受压力加大，后方承受牵张力加大，使后方椎间盘纤维环容易发生撕裂而导致或加速椎间盘的突出［10］。本组患者中典型过度屈曲损伤机制的患者为立定跳远落地后，出现进行性双下肢无力。所以作者认为在明确外伤史时，一定要注意患者的受伤机制。本症早期临床表现无特征性，突出椎间盘早期脊髓压迫症状不典型，仅表现为胸、腹部及腰背部酸胀不适、疼痛，常误诊为胸、腹部其他脏器疾病，腰背部筋膜、肌肉慢性劳损等，当症状反复发作逐渐加重，脊髓压迫症状明显时，常易与椎管内肿瘤、颈椎间盘突出症相混淆，而且治疗效果差。因此脊柱外科医师首先应该充分认识该病的发病机制，以及早期的各种临床表现，避免漏诊误诊。由于缺乏特征性临床表现，影像学检查对胸椎间盘突出的定位、程度有决定意义。胸椎X线正侧位片能排除椎体骨质病变同时亦可发现部分患者有非典型Scheuermann病椎体改变。常规胸椎X线正侧位片对确诊胸椎间盘突出症没有决定作用。CT检查可以明确突出椎间盘是否钙化，有无突入椎管内骨赘及后纵韧带骨化，以进一步了解病程长短，并区分软性突出和硬性突出。本组中仅有1例患者突出椎间盘轻度钙化。MRI检查为非侵袭性检查方法，能显示在轴位和矢状位的图象，可以明确病变的椎间隙，显示突出物的位置及其与周围结构的相互关系，尤其是和脊髓的关系［11］。但对钙化的突出物和胸椎OPLL显示不如CT清晰。本组4例外伤后2周内就诊行MRI检查，均能清晰准确显示胸椎间盘突出的部位、类型。经MRI检查1例可见椎体周围有软骨结节，终板不规则，椎间隙变窄等非典型性Scheuermann病表现。MRI是目前诊断外伤性胸椎间盘突出症最为理想的影像学检查方法，便于早期诊断。由于本症病变部位在脊髓，而非像腰椎间盘突出主要压迫在神经根，另胸段椎管相对狭窄，胸段脊髓的血液供应状况特殊，故致残率相对较高，诊断一经确立，多需要手术治疗，而且手术本身存在很大的难度和风险。本组所有病例一经诊断后即行手术治疗，均选择经关节突入路胸椎间盘摘除术，取得满意效果。作者认为经关节突入路术式［12］具有下述优点：（1）切除关节突后，不需牵拉脊髓可直达病变椎间盘，显露充分，能有效防止脊髓的损伤；（2）减压彻底，能够在侧后方直视突出椎间盘压迫脊髓的接触点，最大限度地避免分离黏连造成的损伤；（3）能够于突出椎间盘的侧方潜行减压至突出致压处，避免了直接显露突出间盘；（4）手术不需经胸腔，创伤小，减少了并发症的出现；（5）关节突关节在上中胸段对脊柱稳定性影响不大，仅在下胸段须行椎弓根内固定。
总之，早期诊断及手术治疗对外伤性胸椎间盘突出症取得优良的远期疗效有至关重要的作用。所以需要进一步增强对该病的认识，并加深对该病临床表现的研究，以提高早期诊治率，提高患者生活质量。
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作者单位：河北医科大学第三医院脊柱外科，河北 石家庄 050051