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【摘要】 ［目的］探讨DHS治疗股骨粗隆间骨折内固定失败的危险因素。［方法］回顾性分析173例采用DHS治疗股骨粗隆间骨折，其中内固定失败23例，运用Logistic回归分析法分析6个可能影响DHS内固定失败的因素(性别、年龄、Singh指数、损伤原因、Garden对位指数、骨折类型)。［结果］单变量分析提示性别、损伤原因和骨折类型与内固定失败无关(P>0.05)，但年龄、Singh指数、Garden复位指数与内固定失败有关(P<0.05)；多变量分析与单变量分析有矛盾之处，主成分Logistic回归分析比逐步Logistic分析有更多因素纳入回归模型。［结论］在应用Logistic回归进行分析数据时，应根据反应变量类型和研究设计类型选择相应的Logistic回归分析模型，骨折复位程度和患者的年龄是DHS内固定失败的危险因素。
【关键词】 动力髋螺钉； 股骨粗隆间骨折； Logistic回归分析
Logistic regression analysis in the failure of dynamic hip screw(DHS) fixation in treatment of femoral intertrochanteric factures∥GUAN Guo-ping,YANG Ye-lin,WANG Hua,et al.Department of Orthopaedics,Jiang Ning Hospital of Nanjing City,Nanjing 211100,China
Abstract：［Objective］To investigate the risk factors of failure of DHS fixation of femoral intertrochanteric factures.［Method］Retrospectively analysis of 17 3 cases of femoral intertrochanteric factures treated with DHS with was reported in which 23 cases failed. Logistic regression was used to study the six possible factors of the failure of DHS fixation, such as sex, age, Singh's index,cause of injure, Garden's reduction index,type of fractures.［Result］In single variable analysis,sex,cause of injury and facture type had no significant relation to failure of DHS ( P>0.05),but age,Singh's index and Garden's reduction index had significant relation to failure of DHS(P<0.05).The results of multivariable analysis were contrary to that of single variable analysis,and more factors of principle component analysis elected into regression model than that of stepwise Logistic regression.［Conclusion］When the data were analyzed with the Logistic regression,the corresponding Logistic regression analysis model should be according to the type of independent and response variable and different research.The grade of fracture reduction and the age of patients are risk factors of failure of DHS internal fixation.
Key words：dynamic hip screw; femoral intertrochanteric fracture; logistic regression analysis
股骨粗隆间骨折是常见的骨折，目前临床上治疗方法较多。动力髋螺钉（DHS）应用广泛，且取得较为满意的疗效。但常见的内固定失败如股骨头穿孔、髋螺钉过度滑动导致骨折移位、骨不愈、患肢短缩并不少见。本文通过回顾性分析以探讨影响DHS内固定失败危险因素(odds ratio,OR)。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组样本为1998年6月～2005年12月间采用DHS治疗粗隆间骨折病例，共173例，内固定失败23例(表1)。
1.2 治疗方法
大部分采用联合麻醉(硬膜外+腰麻)，在C型臂X线机的监视下，作股骨上段外侧切口，于大粗隆下2.5 cm处，钻入导针至股骨头软骨下1 cm,然后按DHS操作程序安装DHS。术后放置负压引流，预防伤口感染。麻醉药物失效后允许患者起坐，术后3周后作部分负重，骨愈合后开始负重并逐步行走。
1.3 结果
收集术前、术后和随访的X线片。本组共失败23例，占13.3％。本文纳入评价的因素：（1）年龄；（2）性别；（3）损伤原因；（4）骨折分型；（5）骨质疏松程度：采用Singh指数，根据术前对侧共分6级；（6）骨折复位情况：根据Garden复位对线指数，Ⅰ级复位：正位160°，侧位180°；Ⅱ级复位：正位155°，侧位180°；Ⅲ级复位：正位<150°或侧位>180°；Ⅳ级复位：正位150°，侧位>180°。 内固定失败的标准：复位不良，加压螺钉穿出股骨头，即髋内翻畸形>100°，加压钉滑动加压超过20 mm，螺钉松动或金属物断裂。表1 一般资料（略）
2 统计与分析
采用SPSS 13.0统计软件。运用Logistic回归分析法。
纳入因素标准：（1）内固定状况：良好为0，失败为1；（2）年龄：以岁为单位；（3）性别：男性定为1，女性定为0；（4）损伤原因：分低能量损伤(滑倒、跌跤)和高能量损伤(高处坠落、车祸)；（5）骨折分型：根据Evans分类标准分为Ⅰ～Ⅴ个类型；（6）骨质疏松程度：采用Singh指数分为Ⅰ～Ⅵ个等级；（7）骨折复位：Garden对位指数分为Ⅰ～Ⅳ个等级；并对分类指标进行编码。首先进行单因素分析和多因素分析、然后进行逐步回归分析。结果见表2～4。 表2 单变量Logistic回归分析结果（略）表3 多变量Logistic回归分析结果（略）表4 所有变量逐步Logistic回归分析结果（略） 从表2中有3个指标(年龄、Singh指数、骨折的复位程度）有统计学意义(P<0.05)；从表3发现有关系数无法解释，Singh指数成危险因素与事实不符；从表4中发现单变量中对内固定失败有意义的变量年龄、Singh指数被剔除。分析Singh指数与年龄相关，相关系数0.973，提示变量之间有共线性因素存在。故对经过单变量分析筛选的年龄、Singh指数、Garden对位指数3个变量进行主成分分析。结果见表5。表5 主成分统计信息（略）由于表5中1、2主成分累积方差比占97.689%，故选用主成分1、2进行回归分析。结果见表6。 表6 主成分Logistic回归分析结果（略）
3 讨 论
动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折允许骨折断端动态加压，能够最大限度地稳定骨折，有效减少了骨折相关并发症，成为治疗粗隆间骨折的金标准。但仍存在较高的失败率，文献报道在8％～13％。本文在13.3％。对DHS失败，很多作者［1、2］从不同角度进行了分析。
从方程的回归系数可以得出骨折的复位程度是内固定失败危险因素，首要因素是Garden对位指数，因OR(e2.7936)=16.3，据此说明当Garden对位指数提高一个级别，失败的危险度要增加16.3倍。尽管DHS可以使骨折端的轻微裂隙消失，但它不可能把一个复位不良的骨折转化为解剖复位，而且正确的复位决定了内固定在股骨头位置的前提条件。有研究证实正位片上Garden对位指数在165°～170°能减少股骨头切割的危险。本组失败率较高，主要原因应归于早期刚开展此项技术，也验证失败率较高和复位技术有关。
反映骨质疏松程度的Singh指数是DHS失败的保护因素，因为OR(e-0.5248=0.59)，值小于1。在其它因素不变，Singh指数每上升一个等级，内固定失败危险度下降41％。章建华［1］报道骨质疏松与DHS内固定失败有一定的相关性。
股骨粗隆间骨折多发于高龄患者，而年龄是DHS内固定失败又一危险因素，其OR(e0.0430=1.04)，值大于1。年龄每增加1岁，在其它因素不变时内固定失败的危险度增加4％。可能年龄大，骨愈合时间相对较长，提高了内固定失败率。提示在高龄患者应用DHS应综合考虑。
在多因素的Logistic回归分析，如果应用单因素Logistic回归，其结论较为片面。由于变量间存在线性相关，直接多变量进入回归分析，所得结果与临床实际相矛盾。如Singh指数的回归数为正值，而逐步回归，一定程度上克服共线性影响，但可能把实际影响结果的变量排除在模型外。而采用主成分Logistic回归，通过主成分分析提取多个指标的主要成分信息，然后以主成分为自变量拟合多重方程，得出合理模型［3］。
本研究通过主成分Logistic回归分析探讨年龄、Singh指数、Garden对位指数之间在DHS内固定失败之间的关系。
【参考文献】
［1］ 章建华，季卫锋，童培建，等．股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素［Ｊ］．中国矫形外科杂志，2005，8：57-58．
［2］ 胡年宏，蔡 桦，李 钊，等．动力髋螺钉内固定螺钉切割原因分析［J］．中国中医骨伤杂志,2006，1：23-25．
［3］ 钟晓妮，周燕荣，王润华，等，主成分Logistic回归筛选乳腺癌监测因素中的应用［J］．中国卫生统计，2001，4：227-229．
作者单位：南京市江宁医院骨科，211100