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【关键词】 桡骨小头骨折
桡骨小头骨折是肘部外伤中较为常见的关节内骨折。其受伤的机理往往是在跌倒时，上肢处于外展、肘关节处于伸直位时手掌着地，由于提携角的影响，使肘关节处于强大的外翻应力，致使肱骨头撞击桡骨头而致其骨折［1］。肘部也可由直接暴力或通过力的传导而致肘部其他部位的骨折、脱位、韧带或骨间膜损伤。桡骨小头骨折的治疗方法很多，但最合适的处理方法，选择困难并且存在争论。本文就近些年国内外有关文献，对治疗方法作一综述。
1 分 类
Mason与Mason-Johnston分型纯粹依靠X线，在指导临床治疗方面存在不足。但传统仍习惯用这种分型方法。Mason Ⅰ型是骨折无移位；Ⅱ型，骨折伴移位，累及桡骨头30％以上但少于一半的骨折；Ⅲ型，粉碎性骨折累及整个桡骨小头。Johnston添加了Ⅳ型，即并发桡骨小头骨折和肱尺脱位。
Schatzker和Tile的分类法将桡骨小头骨折分成3种类型：Ⅰ型：片状—楔状骨折；Ⅱ型：嵌入骨折；Ⅲ型：严重的粉碎性骨折［16］。
AO将桡骨小头骨折分为：单纯性骨折(21-B2.1)；粉碎性骨折，无压缩(21-B2.2)；粉碎性骨折，伴骨质压缩(21-B2.3)。 这种分型便于记录、储存，但对临床实践没太大帮助。
Morrey提出了Mayo分型。主要分为几个方面：单纯性和复杂性骨折，有没有伴发伤。复杂性骨折中伴发损伤可能是另一处骨折或韧带损伤，或两者兼有。
2 治疗目的
尽管各种技术和治疗方法措施已经实施了多年，桡骨小头骨折主要的治疗目的仍是维持良好的肘关节功能，保持足够的活动度和关节稳定性。总体而言，治疗是基于骨折类型和存在的伴发伤。
3 处理原则
3.1 Ⅰ型骨折
非移位或轻微移位的桡骨小头骨折采取保守治疗目前争议较少［1,5］。治疗重点是患者尽量早期进行活动锻炼，对维持外形和轻微不协调的塑造很有益，而且不会增加继发骨折移位的风险。肘部骨折往往伴随关节内的血肿，抽吸术能促进关节减压。关节内滴注局麻药，不仅减少了疼痛，还可以进行关节活动度(ROM)的评估以鉴别是否存在关节僵硬。此操作安全可靠，并且能改善早期的活动范围和缓解疼痛，但无法改变最终结果。
Ⅰ型骨折患者主动运动锻炼2～3个月以后，通常能获得优良的恢复。在维持肘部功能方面，早期运动锻炼比延迟固定更有优势。老年和要求低的、且骨折累及关节面1／3以下的患者不需进行早期运动锻炼。累及关节面1／3以上的非移位性骨折的患者夹板固定至少2周，接着是保护状态下活动7～10 d。夹板固定体位包括屈曲和伸展夹板，完全伸展比90°屈曲效果更好。肘关节伸展度和前臂旋转度的最低限度的丧失不算罕见，但这些损失较少影响到手臂功能。挛缩、偶见疼痛、炎症均少见。继发骨折移位或不能活动以及骨不连是罕见的，其治疗依靠骨结合术或Ⅱ期桡骨小头切除术。有时，肱骨小头软骨破裂是I型骨折不良恢复的重要原因［5,7］。
3.2 Ⅱ型骨折
桡骨小头Ⅱ型骨折的治疗主要主张有2种：保守治疗和手术治疗［7,19］。桡骨头具有作为杠杆传导肱桡关节所承载的负荷和稳定关节的作用。这些重要性的了解促进了对其生物力学的了解，并指导治疗。骨折移位的程度是各种治疗技术发展的根据和基础，但治疗方法的最终选择仍存在争议。关节活动限制的评估对选择至关重要，因为不是所有的边缘移位性骨折都需要进行内固定，轻微移位或无移位的Ⅱ型骨折可以采取与I型骨折相似的非手术治疗。当X线发现旋前存在70°、旋后无异常时，不适合手术。移位得到固定后1个月～20年内可以行延迟桡骨头切除，恢复优良率达77％。年轻和要求高的患者，急性移位性Ⅱ型骨折伴关节限制的最好行切开复位内固定［7］。当出现肘部和前臂的伴发伤时，一般保住桡骨小头，治疗方法包括骨折碎片切除、切开复位内固定、桡骨小头置换。但手术治疗可能出现一些并发症：通常有功能麻痹、仍然不稳定、感染、骨融合、异位性骨化；内固定有关的：固定失败、疼痛、缺血性坏死、骨连接不正、交感反射性营养不良等；与植入物有关的：反应性滑膜炎、炎性关节炎、假体的脱位和半脱位、松弛、术后屈曲功能丧失、关节僵硬等［11］。
3.3 Ⅲ型骨折
粉碎性骨折是高能创伤。治疗方法包括桡骨小头切除术和置换术，不主张桡骨小头部分切除［3,14］。当无法进行骨接合术时，创伤后48 h内需完成桡骨头切除。此类骨折因为骨质很差或骨碎片很小所以很难固定或固定不充分，导致消耗很多精力和时间，不宜行内固定术。如无法达到足够的解剖复位和稳定的内固定，术者宁可选择完全切除桡骨头。患者没有肘部活动限制或者存在其他情况(如多发性损伤)不能直接切除，可延期切除。最初损伤和伴发损伤的严重性决定了治疗的疗效。虽然桡骨头切除术容易掌握和完成，但常出现一些并发症：包括慢性尺侧腕关节疼痛、肘关节僵硬、力量减低、肘外翻、骨化性肌炎、骨融合、关节不稳定、退行性关节炎、桡骨残端上移2～3 mm、尺骨神经病变、异位性钙化等［14］。
3.4 Ⅳ型骨折
桡骨小头骨折伴有肘关节后方脱位时常常伴有内侧韧带的损伤。内侧韧带对肘部的外翻有最基本的稳定作用［9］。对这样的病例保住桡骨小头就尤为重要。如果桡骨头无法保住，损伤的韧带必须要进行修复，并考虑进行桡骨小头成形术［6,8,10］。但Ⅳ型骨折的恢复结果常常较差。通常，肘部屈曲和前臂旋转平均丧失角度20°；异位性骨化也具有较高的发生率。1周以内的早期活动合并夹板固定对恢复有利，75％能获得满意的结果。其他的并发症包括肱动脉损伤，正中神经和尺神经、桡神经的损伤较少见［11,12］。
4 手术技术
4.1 骨折复位固定
当今切开复位内固定术已经比较普及。适应证为： (1)年龄在55岁以下的Ⅱ型骨折。 (2)Ⅱ型骨折累及1／3以下的关节面或移位2～3 mm。 (3)伴发损伤：肱骨小头软骨的损伤、尺骨骨折、单纯内侧副韧带损伤、远桡尺关节损伤(Essex-lopresti损伤)。Ⅰ型骨折最好不采取手术，粉碎性骨折(Ⅲ型)难以固定时也不应内固定，年老患者或合并关节炎者也是其禁忌证。AO的微型骨折固定系统适于大多数桡骨小头骨折的治疗，也可用Herbert钉进行内固定。其优点是可以在打入螺钉前保持骨折的稳定，但价格不菲，且没必要用两个系统［20］。应用可吸收棒也是一种方法。如果是粉碎性骨折或伴有桡骨颈骨折，AO的微型钢板固定系统是最佳选择［11,12］。
根据骨折线位置取肘后侧或后外侧切口，选用1～2枚直径2.0mm或2.7 mm的微型螺钉可将大的骨折碎片固定。在置入螺钉前用手动器械沉头，目的使螺丝钉头不会突出于桡骨头。嵌插骨折往往需要恢复关节面的高度，隆起的骨折片下的缺损最好行骨移植，可从肱骨外上髁取骨。在桡骨头的周围有90°～100°的非关节安全区，片状骨折常发生于此。小形乙状窝与该安全区无接触，当前臂置于旋转中立位时将桡骨颈的中线二等分即可找到。安置于安全区的螺钉不影响尺桡关节，但仍须避免穿透对面，或进入与肱骨小头成关节的近侧桡骨头凹面。
当骨折累及桡骨颈时，可使用一套微型AO钢板(2.0～2.7 mm)进行固定。当发生桡骨颈粉碎性骨折时，可考虑行骨移植术。Patterson［17］等提出影响稳定性的两个因素是钢板的厚度和结合度。近端桡骨复杂性骨折累及桡骨颈时钢板固定的最佳位置是无旋转时直接安置于外侧位。
Ⅱ型骨折的术后处理也很需要关注。通常采取完全伸展或屈曲90°且无旋转的体位给予固定。固定时间约1～2周。可采取无痛性主动活动锻炼。活动锻炼以及活动范围的制定应根据伴发的损伤。患者必须按照夹板固定和主动活动锻炼相交替的方式治疗。持续的被动活动是无效的。Ⅱ型骨折的患者行切开复位内固定术后满意率达90％。如果不重视治疗，常常出现10°～15°活动范围的丧失。
4.2 桡骨小头置换
当今为减少桡骨头切除术后的并发症，选择桡骨头关节成形术［19］。粉碎性骨折存在前臂韧带撕裂或肘关节不稳定时，关节成形术具有其独特的价值。桡骨头假体的作用在于防止近端桡骨移位、肘关节外翻畸形和严重不稳定，可以帮助尺侧副韧带、骨间膜以及远侧尺桡关节正常的愈合［16］。
桡骨小头置换术的适应证： (1)粉碎性骨折伴韧带损伤：远尺桡关节损伤、内侧副韧带的断裂或不完整、肘关节脱位。 (2)桡骨头粉碎性骨折伴发骨折：冠状Ⅱ型或Ⅲ型骨折、鹰嘴Ⅱ型骨折。(3)老年人的Ⅲ型骨折和切除术后仍有不稳定因素存在。禁忌症包括：(1)粉碎性骨折(年龄>65岁)需切除桡骨头但无肘关节不稳和其他相关损伤； (2)开放性骨折感染可能性大者； (3)MasonI型或Ⅱ型骨折，Ⅲ型骨折不伴肘或前臂不稳定。以下为绝对禁忌因素：以前感染过或有伤口感染可能。己知的过敏成分：骨骼的不成熟；软组织不足以提供肘外或内侧稳定性等［18，16］。
1941年Speed将金属头植入于桡骨颈之上。之后若干学者进行研究，使用各种材料比如：丙烯酸、钴铬合金、硅胶。硅树脂假体较金属假体易磨损，并损害其机械性能。磨损残片可刺激发生滑膜炎，炎性关节炎等并发症，远期效果不佳。金属假体能有效地对抗轴向负荷和恢复肘关节外侧的稳定性，而且有较好的生物相容性。浮动双极假体由两部分组成，（1）高密度聚乙烯包裹钴铬合金的杯状桡骨头；（2）圆头颈及领圈的体柄部，体柄部有15°的颈干角。不同大小规格的头和柄可任意组合。头柄装配后呈半限制性关节，允许自由旋转，在单平面的任何运动弧可达35°，还可以保持与肱骨外髁及尺骨切迹的充分接触。浮动杯双极钴铬合金假体的出现广受推崇，其在机械性能、磨损、生物力学及组织相容性等方面很有优势［4］。假体的柄可设计为骨水泥型或非骨水泥型。一般认为年龄较轻的患者，无明显骨质疏松，骨质条件好者可应用非骨水泥型。即使应用同一设计的假体，其应力分布在骨水泥和非骨水泥环境下仍有不同。由于骨水泥的衬垫和支持，使应力能较为均匀地沿骨干传导，从而相应减少了柄尖部的应力。随着第三代骨水泥技术的应用，其与骨和金属的黏合已大大加强［15，18］。另一方面，冰冻同种异体桡骨头假体运用于桡骨小头切除术后引起的近端桡骨翻转。患者可以得到腕及肘关节疼痛缓解并且获满意的恢复［2］。
通过后外侧斜形或传统Kocher切口入路进入肘部几乎是所有桡骨头手术治疗最适合的［1］。操作安全又简单，能顾及到桡神经深支，并容易向两端扩大。当骨折包括关节不稳定并伴随内侧副韧带撕裂时，可使用后侧正中切口，从远端至肘突顶，进入肘部的正中部，修复内侧副韧带而恢复肘关节的稳定。桡骨小头骨折手术治疗取后外侧手术入路时肘关节采取屈曲旋前位［14］，可以降低骨间背侧神经损伤机率。
近来采用Boyd进路进入桡骨小头。这种切口进路可以清楚呈现尺桡、肱桡、肱尺关节腔。作一后侧切口，分离尺骨上肘肌并向前提起，将内侧副韧带和环状韧带的尺侧部分从尺骨上分离，对韧带作好标记以便稍后修复。这样暴露可以更好地显露桡骨颈并且对桡骨颈骨折的处理和桡骨头的植入很有益。桡骨头和桡骨颈骨折都处理安置好以后，将韧带修复至尺骨上。
5 结 论
目前，Mason Ⅱ型和非移位性Hason Ⅱ型可采取保守治疗。移位性II型骨折可行ORIF(切开复位内固定)术使周围关节获得直接有效的治疗。桡骨小头Mason Ⅲ型非重建性和 Mason-Johnston Ⅳ型粉碎性骨折比较困难并存在争议。手术方法包括桡骨小头的内固定术、 切除术和切除并置换术。通常，桡骨小头粉碎性骨折行切除术，骨折合并韧带损伤时，单纯切除术可能导致严重肘关节不稳定和较差的恢复结果。并发症包括：肘部外翻畸形、肘关节僵硬、桡骨近端移动、骨融合、慢性尺侧腕关节疼痛以及退行性变化。这些都要求寻找更满意的桡骨小头修复术。较为理想的桡骨小头假体和置换方法也已经被设计出了。
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作者单位：上海市第六人民医院创伤骨科，200233