老年髋部骨折合并糖尿病的手术治疗

【摘要】  ［目的］探讨老年髋部骨折合并糖尿病患者的手术治疗。［方法］对35例老年髋部骨折合并糖尿病患者围手术期如何控制血糖,术前准备,选择麻醉和手术方式以及防治术后并发症进行回顾性分析。［结果］35例手术病人血糖控制满意且顺利度过围手术期,术后随访6～26个月，髋关节功能优良率为91%。［结论］对老年髋部骨折合并糖尿病患者,积极合适的围手术期治疗尤其是控制血糖,麻醉和手术方式最佳选择,术后功能锻炼,这些是该类病人成功治疗的保证。

【关键词】  老年； 髋部骨折； 糖尿病; 治疗

     髋部骨折是骨科老年病人的常见病, 而老年患者合并糖尿病不仅影响愈合和增加感染机会，还大大增加手术危险性和复杂性。近年来我国糖尿病发病率增加，2003年为0.56%,老年髋部骨折伴有糖尿病的患者也随之增多；而身处北非的摩洛哥属糖尿病高发地区，2004年其塔扎省发病率为0.70%,分析摩洛哥塔扎省中心医院骨科2004年9月～2007年1月收治的35例老年髋部骨折合并糖尿病患者的手术治疗对于我国治疗这类病人具有一定借鉴意义。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组35例，男19例，女16例，年龄62～81岁，平均69岁；受伤原因：车祸伤13例，跌伤22例；骨折类型：（1）股骨粗隆间骨折l6例，其中Even′s Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例；（2）股骨颈骨折12例，其中Garden′s Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型1例；（3）股骨粗隆下骨折7例，其中Russell-TaylorⅠB型2例，ⅡA型4例，ⅡB型1例。全部为新鲜骨折。合并慢性支气管炎2例，冠心病6例，心律失常8例，痛风3例。

    1.2  糖尿病诊断及病情

    　　据1985年世界卫生组织推荐的诊断标准：(1)空腹静脉血浆血糖≥7.8mmol/L；(2)餐后或1 d任何时候静脉血浆血糖≥11.1mmol/L(氧化酶法)。本组糖尿病均属Ⅱ型。均采用胰岛素注射治疗者25例；入院前未发现糖尿病者10例。入院后测空腹血糖5-17.5 mmol/L，平均12.1 mmol/L，尿糖在(++)以上。

    1.3  术前血糖的监测与控制

    患者均由内分泌科医师指导治疗。对于入院前确诊糖尿病并长期使用胰岛素血糖控制良好的患者，继续监测血糖；对于空腹血糖控制不好的患者,需调整胰岛素剂量，若血糖<11.1mmol／L则按0.5 u/（kg·d），分2次给量，早8点使用总量的2/3，晚8点再给余下的1/3；若血糖>11.1mmol／L，则按0.8u/（kg·d），分三餐前及睡前给药；术前空腹血糖一般维持在7.8 mmol／L以下,略高于正常，尿糖(++)以下。

    1.4  治疗方法

    1.4.1   入院后先行患肢皮牵引，完善各项术前检查，积极治疗其他合并症；术前请麻醉师会诊评估病人，本组根据美国麻醉学会(ASA)标准分为5级［1］，Ⅰ、Ⅱ级为基本健康(25例),Ⅲ、Ⅳ级为不健康(10例)；无Ⅴ级患者；术日不使用胰岛素，术前30 min予静脉使用抗生素。

    1.4.2  麻醉及手术方法

    　　本组麻醉全部采用全麻。手术方法为：(1)股骨粗隆间骨折l6例和Russell-TaylorⅡA型股骨粗隆下骨折2例，采用动力髋螺钉内固定；(2) Garden′s Ⅱ型3例股骨颈骨折，采用空心钉内固定；(3) Garden′s Ⅲ型8例，Ⅳ型1例股骨颈骨折，采用人工股骨头置换；(4) Russell-Taylor ⅠB型2例、ⅡA型2例、ⅡB型1例，采用股骨髓内钉内固定。

    1.5  术后处理

    　　术后继续用胰岛素控制血糖，使血糖维持在7.8 mmol／L以下；尽早进食，并防止低血糖；应用广谱抗生素4～7 d，不用止血药，及时伤口换药，预防切口感染，第2 d坐起，早期予以下肢合适的功能锻炼。

    2  结  果

    本组35例并存糖尿病老年人髋部骨折患者全部安全度过围手术期。术后并发早期切口感染4例，肺部感染3例，尿路感染2例，经抗炎及换药等治疗，均治愈,无死亡病例。术后随访6～26个月，平均12个月。发现4例髋臼磨损，髋关节功能疗效判定参照宋世峰等标准［2］,优:骨折愈合无畸形,髋关节功能基本正常,无疼痛;良:骨折愈合无畸形,髋关节活动度相差10°～20°,不适或间断轻痛,但可生活自理。可:骨折轻度畸形愈合,髋关节功能接近一半,偶有疼痛,但可忍受,可扶拐行走。差:骨折严重畸形愈合,髋关节功能受限超过一半(与对侧相比),持续性疼痛,不能生活自理。本组优18例,良14例,可3例，优良率为91%。典型病例见图1～2。

    图1  女，78岁,左股骨粗隆间骨折EvansⅣ,行闭合复位DHS内固定术,术前及术后3个月X线片  图2  术后3个月病人可拄拐行走

    3  讨  论

    3.1  控制血糖是老年人髋部骨折合并糖尿病围手术期处理的关键。

    3.1.1  血糖控制不好的糖尿病患者行全身麻醉和大手术时常有很大危险，术后并发症多，骨组织和软组织的愈合较慢。同时由于糖代谢紊乱，进入组织细胞的葡萄糖大为减少，中性粒细胞的吞噬和杀菌能力降低，单核细胞活力下降，抗体生成减少，机体细胞杀菌能力减弱。高血糖还能促进组织细菌生长，故糖尿病患者易致感染，血糖控制不佳感染的机率会更大［3］。本组病例在积极控制血糖同时术前均预防性给予抗生素，术后适当延长抗生素使用时间。结果本组未出现内固定物和关节假体感染。术后早期切口感染4例，肺部感染3例，尿路感染2例，经引流，换药，抗炎等治疗后4～8周治愈。由于当地条件限制本组病例未实施术中血糖监控，但我们认为术中监控调整血糖也是必要的。

    3.1.2  血糖控制在多少范围内，目前观点仍不一致。国外有学者认为空腹血糖控制在5.6～9.4 mmol/L,以略高于正常(6.4 mmol/L)为宜［4］；国内秦晔等主张术前血糖控制在8.3～8.9 mmol／L［5］。张国英认为术前空腹血糖7.0 mmol/L,餐后2 h血糖9.0 mmol/L可减少术后酮症酸中毒、切口感染及不愈合的危险性［6］。本组病例血糖控制在7.8 mmol/L以下,略高于正常，尿糖(++)以下。结合国内诊治这类病人的体会，血糖控制应采取偏高不低的原则，这样既可避免胰岛素过多而发生低血糖，也不会因为胰岛素过少而产生酸中毒。当然使用胰岛素还要防范苏木精效应，即糖尿病患者长期应用胰岛素所致的低血糖后的高血糖，低血糖发生多半在午夜1～3点，而早晨6～7点易转为高血糖。本组大部分病例胰岛素采取二次给量，早晨使用总量的2/3，晚再给余下的1/3；且所有病例都自备高糖食物以预防低血糖反应，而我国很多病人尚缺乏此常识，这还需要我们进一步加强健康宣教。

    3.2  麻醉及手术的选择

    3.2.1  麻醉是手术安全进行的关键, 气管插管全麻具有能够有效的保证血氧浓度,维持血压平稳,便于抢救等优点,若ASA评估病人能耐受全麻,应选择全麻。但对合并呼吸系统疾病的患者,插管刺激可使气管分泌物增多,麻醉后呼吸抑制,排痰不畅等因素易导致肺部并发症,本组术后有2例术后肺部感染与术中全麻插管有关。且全麻对于术中血糖波动引起的并发症难以观察，尤其是低血糖性休克不能尽早发现，因此对于ASA评估不能耐受全麻或血糖波动大的老年病例应选择对心、肺功能影响小,镇痛好,方便管理,易操作的持续硬脊膜外麻醉,以少量和多次给药的方法,既易于对麻醉平面的控制,又可减少术中血压、血糖波动,起到有效镇痛和肌肉松弛作用,利于手术操作,缩短手术时间。本组病例由于摩方麻醉条件限制均采取全麻，而在国内选择最佳的麻醉方式应该是可行的。

    3.2.2  手术术式选择应以遵循安全创伤小、固定牢、手术时间短、术后能早期进行功能锻炼的原则。本组病例中使用动力髋螺钉内固定，空心螺钉内固定及股骨髓内钉固定效果良好，而股骨颈骨折病人行人工股骨头置换的有4例髋臼磨损。由于糖尿病患者胰岛素绝对和相对的缺乏，以及钙磷和维生素D的代谢障碍，造成骨量减少或骨质疏松［7］。老年糖尿病患者人工股骨头置换术可能加快髋臼磨损，假体松动等并发症，其10年优良率低于全髋关节置换。目前全髋关节置换术的手术时间和创伤明显减少，建议老年股骨颈骨折并存糖尿病若条件许可应尽可能选择全髋关节置换手术，进而减少术后并发症，提高远期疗效。

    3.3  术后功能锻炼

    　　术后早期循序渐进地指导患者功能锻炼尤为重要,早期下肢功能锻炼可以预防深静脉血栓发生，避免加重骨质疏松，肌肉萎缩等。本组病人术后第二天便嘱坐起，第三天开始适度功能锻炼，出院后凭处方在康复师指导下继续进行系统的功能锻炼。

【参考文献】
  ［1］ Imura K, Ishii Y, Yagisawa K, et al. Postoperative ambulatory level after hip fracture in the elderly predicts survival rate［J］. Arch Orthop Trauma Surg,2000, 120: 369-371.

［2］ 宋世峰,姚伦龙, 张熙民,等.高龄患者髋部骨折的治疗［J］.中国矫形外科杂志,2002,7:634.

［3］ Thomsen RW,Hundborg HH,Lervang HH,et al.Dabetes and outcome of community-acquired pneumococcal bacteremia:a10-year population-based cohort study［J］.Diabetes Care,20O4,1:70.

［4］ Babineau TJ, Bothe AJ. General surgery considerations in the diabetic patient［J］. Infect Dis Clin North Am,1995,9:183-193.

［5］ 秦 晔,赵俊刚,王明德.老年糖尿病病人急诊围手术期处理［J］.辽宁医学杂志,1998,2:27.

［6］ 张国英.糖尿病患者术前血糖控制水平的研究［J］.中国糖尿病杂志,2000,8(6):372.

［7］ Keegam TH，Schwartz AV，Bauer DC,et al．Effect of alendronate on bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in typer2 diabetic woman ;the fracture intervention rtial［J］．Diabetes Care,20O4,7：1547.

作者单位：上海浦南医院,上海南码头路519号,200125