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【关键词】 剖宫产
随着剖宫产率的不断增加，疤痕子宫再次妊娠日益增多，再次足月妊娠如何正确选择分娩方式，成为人们关注的问题。本文对我院2002年1月～2007年1月312例剖宫产后再次妊娠的产科处理进行了回顾分析，对剖宫产后阴道试产、分娩并发症及对母儿预后等问题做了初步探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2007年1月我院共收治剖宫产后再次妊娠产妇312例，再次剖宫产202例，占64.7%；选择阴道试产157例，阴道分娩110例，成功分娩率80.3%，其中自然分娩89例，阴道助产21例，先兆子宫破裂4例。312例中，年龄最小22岁，最大38岁，孕周＜37周者10例，37～42周者297例，＞42周者5例。新生儿窒息28例，产后出血13例，无孕产妇死亡，无围产儿死亡。前次剖宫术式为体部者10例，下段276例，情况不明26例，剖宫产指征为疤痕子宫21例，产科指征171例。
1.2 方法 将312例剖宫产再次妊娠产妇分为2组，再次剖宫产组202例，阴道试产组157例，其中47例试产失败，21例疤痕子宫再次妊娠孕妇要求绝育拒绝阴道试产而放宽了再次剖宫产的指征，其它剖宫产指征与前次剖宫产指征进行对比见表1。表1 首次剖宫产与再次剖宫产指征比较（略）注：妊娠合并症包括子宫肌瘤、卵巢肿瘤、心脏病、糖尿病。
2 结果
前次剖宫产指征为前置胎盘、过期妊娠、胎位异常、妊娠高血压疾病，妊娠合并症的患者再次妊娠后阴道分娩的成功率最高。而头盆不称、胎儿窘迫、骨盆狭窄、先兆子宫破裂患者再次妊娠阴道分娩的成功率较低。
阴道试产组阴道分娩的成功率为80.3%，平均总产程9小时15分钟±3小时22分钟，试产中3例在第一产程发现先兆子宫破裂改行剖宫产，1例在第二产程停滞改行剖宫产，术中发现先兆子宫破裂，无一例子宫破裂发生。阴道分娩组新生儿体重2.2～3.65㎏，新生儿窒息5例，无围产儿死亡。
3 讨论
剖宫产率上升的重要原因是首次剖宫产指征放宽及再次剖宫产的增加，剖宫产术后再次妊娠的产妇经阴道分娩，确有子宫破裂的可能，剖宫产后子宫疤痕破裂是再次妊娠和分娩的严重并发症，但疤痕子宫不应是再次剖宫产的手术指征。本资料中，157例经过阴道试产，47例最后改为剖宫产,先兆子宫破裂的发生率为 3.1%,无子宫破裂发生, 说明剖宫产后再次妊娠是可经阴道分娩的，而且成功率较高，建议对剖宫产术后再次妊娠的产妇应详细询问病史,包括前次剖宫产的原因、手术方式、有无术后产褥感染，结合B超检查，对无分娩禁忌症，预计胎儿体重小于4000g，并愿意经阴道试产的产妇，均应进行试产。
剖宫产术后再次妊娠的孕妇在阴道试产时，应严密观察，发现子宫破裂征兆需及时处理，王健等［1］提出子宫切口坏死裂开的超声影象具有一定特征：①肌壁中断型或不连贯型；②肌壁内规则液区型或内腔型；③子宫切口侧角局限性包块型。Movrtins［2］ 认为，子宫破裂早期唯一的共同征象是突发长时间的胎心过缓。有资料表明［3］，子宫切口愈合不良的相关因素有术后时间间隔，术后产褥感染、子宫切口位置高低、腹腔粘连程度，这些也是剖宫产术后再次妊娠阴道试产的高危因素。前次剖宫产术式与再次妊娠先兆子宫破裂密切相关，体部剖宫产或下段加体部的“⊥”型切口，更容易发生先兆子宫破裂。本资料11例先兆子宫破裂中，7例术前B超提示子宫切口异常，4例术中发现先兆子宫破裂，仅见浆膜层，其中7例前次剖宫产为体部剖宫产。
严格掌握剖宫产指征是降低再次剖宫产率的关键，胎儿窘迫是最主要的手术产指征，本文在首次及再次剖宫产指征中均占首位。胎儿窘迫目前尚缺乏确切的定义和诊断手段，在诊断时应尽量结合多种指标进行综合分析，以降低假阳性率，避免对母儿造成不必要的干预，对那些存在胎儿窘迫相关因素的病例，应密切观察，积极预防，纠正缺氧，酌情阴道助产，以降低剖宫产率。头盆不称为剖宫产指征的第二位，阴道试产前必须准确的测量骨盆，了解骨产道、软产道及预测胎儿体重，用产程图筛选头位难产，出现产程异常及时检查，无头盆不称者可人工破膜，静脉滴注缩宫素等。有学者认为［4］，在产程中宫缩乏力或已过预产期而无产兆的孕妇，使用小剂量缩宫素，其先兆子宫破裂的发生率与自然临产组无明显差异。我们在产程中宫缩乏力者，在严密监护下使用小剂量缩宫素未增加先兆子宫破裂的危险性，但要注意子宫形状，下段有无压痛，及早发现子宫先兆破裂改行剖宫产并不增加母儿危险，却大大降低了再次剖宫产率，而且将剖宫产术后再次妊娠的孕妇提前收住院，在严密监护下试产，将试产时间缩短到12小时内，其子宫破裂的几率就会大大降低。
胎位异常者，如臀位、前不均倾、高直位、横位、双胎妊娠可放宽剖宫产指征，前次胎位不正指征已不存在，应充分以阴道试产机会，加强孕期保健，减少胎位不正的发生率。
剖宫产后再次妊娠，分娩方式应慎重选择，只要掌握好适应症，阴道试产是值得提倡的，阴道试产的条件是：①前次剖宫产是子宫下段横切口且无术后感染；②前次剖宫产距此次妊娠时间＞2年；③前次剖宫产指征已不存在；④此次妊娠无新的手术指征；⑤具有良好的监护人员及设备，具备行紧急剖宫产的麻醉条件。前次剖宫产有术后病率及子宫切口愈合不良者，最好不选择阴道试产，以防子宫破裂发生，确保母婴安全。
【参考文献】
[1] 王健，辛晓燕．剖宫产术后子宫切口坏死裂开出血的超声诊断[J]．中国实用妇科与产科杂志，1997，13（4）：224．
[2] Martins ME.Vaginal birth after cesarean delivery[J]．Clin perinatol，1996，23:146．
[3] 蒋英，王淑珍．再次剖宫产时对原子宫切口愈合情况相关因素分析[J]．实用妇产科杂志，2006，22（7）：432．
[4] 王旅萍．剖宫产术后再次妊娠的产科处理[J]．中华妇产科杂志，2002，37（9）：560．
作者单位：北京市房山区良乡医院 102401