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【摘要】 ［目的］探讨三踝骨折手术治疗方法和术中注意事项。［方法］对58例采用切开复位内固定患者手术疗效做回顾性分析总结。［结果］采用Olerud、Molander的评分标准进行疗效评估，优良率达91.4%，疗效满意。［结论］正确的术前诊断和手术入路，准确的骨折复位和有效的内外固定，是提高手术疗效减少并发症促进踝关节功能恢复的必要条件。
【关键词】 三踝骨折； 踝关节； 手术治疗
本院自2003年2月～2006年10月收治三踝骨折病人58例，均行手术治疗，效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人58例，男42例，女16例；年龄18～65岁，平均35.6岁；所有病例均有外伤史。受伤情况：重物砸伤25例，机动车撞击伤16例，高处坠落伤13例，骑自行车跌倒扭伤4例。开放性骨折42例，闭合性骨折16例。按Weber的AO分型，B型32例，C型26例。
1.2 手术方法
手术在连续硬膜外麻醉下进行。患肢大腿中段上气囊止血带。若为开放性骨折，则手术入路视开放伤口的位置而定，一般优先以清创伤口为手术入路，适当延长扩大手术切口。若为闭合性骨折，其体位和入路根据后踝骨折片的位置而定。如骨片位于胫骨远端外侧，则先采用侧卧位，患侧在上，采用腓骨后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，显露腓骨长短肌，剪开肌鞘，分开肌间隙，向两侧牵开腓骨肌，暴露后踝，在跟骨上横穿一斯氏针，在牵引跟骨下充分暴露胫距关节，将后踝复位，先打入1枚克氏针作固定针，再以大小适当钻头由后向前钻孔，拧入长度适宜的松质骨拉力螺钉固定后踝。检查胫距关节面，拔除固定克氏针及跟骨牵引针。再沿此切口暴露腓骨及外踝，整复后放入1枚4孔或6孔的塑形后的接骨板或解剖型钢板，在下胫腓联合上方1.5～2 cm处通过接骨板的一孔在踝关节充分背伸时由外向内横行钻孔，再拧入1枚加压螺纹钉，长度以通过胫骨外侧皮质为宜，再依次上好其余3或5枚普通螺钉。固定外踝的螺钉不能穿过关节面。再平卧位，采用以内踝为中心作内侧弧形切口，暴露三角韧带和内踝，复位后，在内踝尖端偏外与胫骨纵轴成45°角钻孔，再拧入1根加压螺钉。放松止血带，止血彻底后冲洗伤口。检查关节活动度正常及内固定牢靠后，无创可吸收缝线修复关节囊及撕裂的韧带，逐层缝合刀口至皮肤，放置引流条无菌包扎。以小腿石膏托或U型石膏外固定6～8周。如后踝骨片位于内侧，则患者取平卧位，患肢先屈膝，采用内后侧切口显露后踝和内踝，再伸膝位采用外侧切口显露腓骨和外踝，其余方法相同。
1.3 结果
58例均得到随访，随访时间最短10个月，最长4年，平均2.5年。骨折平均愈合时间2.5个月。按Olerud、Molander的评分标准，优良：B型30例，C型23例。一般：B型2例，C型 3例。优良率达91.4%。
1.4 典型病例
（1）患者，女，41岁，因车祸致伤造成左踝关节Pilon 骨折，于2003年2月8日在硬膜外麻醉下行切开复位钢板螺丝钉内固定手术，术后恢复满意。手术前、后X线片（图1）。
(2)患者，男，32岁，高处坠落，伤及左踝关节30 min急症入院，诊断左踝关节开放性Pilon骨折，在硬膜外麻醉下行清创探查术＋骨折复位钢板内固定术+关节韧带修复术，术后恢复满意。外伤后照片及手术前、后X线片如下（图2）。
2 讨 论
三踝骨折是一种严重的踝关节损伤，往往是联合外力致伤的结果，多见于AO分型中的B型和C型，较少见于A型。作者认为尽管X线片在三踝骨折脱位的诊断、分型中起重要的作用，但也不要完全依赖X线片。因为踝关节损伤是一种复杂损伤，有时在瞬间损伤后，骨关节又回复原位，所造成的韧带损伤在正常投照下的正侧位X线片上不能清晰显示，不能客观反映损伤组织的全部，所以对踝关节损伤的病人，除了详细询问受伤时的暴力性质、方向、伤时所处的位置以及伤后功能障碍情况外，还应该仔细检查压痛敏感区和内外翻、内外旋、内外收展及跖屈背伸时有无功能障碍疼痛，必要时再结合应力位X线片或CT作出正确诊断，以制定正确的手术治疗方案。
三踝骨折手术指征应掌握在：（１）闭合复位失败（不是反复整复后）；（２）后踝骨折大于胫骨远端关节面1/4～1/3；（３）外踝及距骨向外移位2 mm以上者；（４）垂直压缩型骨折（Pilon骨折）；(5)开放性骨折脱位。一旦符合上述条件应尽早手术治疗。在固定的顺序上作者采用先后踝，再行外踝和内踝的固定，因为胫骨的后侧关节面的解剖复位非常重要，而任何一个踝部的整复和固定都会影响胫距关节面的显露，使后踝的复位变得困难。在手术入路上，如果后踝骨片位于外侧，则采用后外侧切口和内侧切口分别显露后踝、腓骨和内踝，经腓骨肌间隙进入后踝，解决了对后踝内固定的困难，从而避免了从胫前另作切口由前向后拧入螺钉易造成骨折片分离、旋转的缺点。如后踝骨片位于内侧，则采用后内侧切口显露后踝和内踝，外侧切口显露外踝，从而避免在跟腱内侧另作切口的缺点。
对于下胫腓联合分离的治疗，术中将内外踝及腓骨骨折予以内固定后，一般都能复位稳定。因为内外踝及腓骨骨折内固定后，踝穴侧方的完整性使距骨在踝穴中处于稳定状态，即使在应力下也不易再出现下胫腓联合分离。但是如果只固定内踝不固定外踝，或者只固定外踝不固定内踝，已损伤的下胫腓联合仍有分离的可能。如果内踝及三角韧带损伤无法固定修复，或者腓骨与外踝严重粉碎骨折实在不能修复时，就要尽一切可能固定已分离的下胫腓联合，恢复踝关节的稳定状态。另外，由于距骨前宽后窄，在拧入横穿胫骨的加压螺钉时，应在踝关节充分背伸位拧入，且不宜过紧，使踝穴的宽度达到生理上的最大，使踝关节背伸不会受到限制。
外踝或腓骨的复位固定是三踝骨折治疗最重要的一个环节，其内固定方式有多种选择。术中除了骨折解剖复位固定外，还应该注意踝穴的功能重建。在选择髓内钉内固定时，如逆行法插针，可能使外踝变直，与距骨的关节间隙变窄而不利于活动。因为外踝在生理上有向外10°～15°的成角，髓内钉逆行固定时可能使这种成角消失。所以作者认为外踝髓内钉固定宜采用顺行插钉法，即在外踝尖端向上钻孔并成为15°外翻角，髓内钉末端也应弯成15°，由下向上顺行插入，这样才能保持外踝的生理弧度。作者主张使用接骨板来固定腓骨下段骨折，因为它能根据腓骨下段生理弧度塑性，固定牢靠，并能行横穿至胫骨一侧的螺钉，以纠正下胫腓联合之间的分离。既防止了踝穴的增宽，又防止了踝穴的缩窄。同样作者在采用其它方法内固定时，也应保持外踝的10°～15°的外翻角，同时要严格保持外踝的长度。
对踝关节垂直压缩型骨折实施内固定手术，术前应充分分析内固定植入的部位和螺钉进入的方向，没有支点最好的杠杆也不起作用。内固定必须要有足够的长度。术中应将关节面附近的碎骨片仔细汇集凑合，较大骨折块可通过钢板上的螺钉给予固定。缺损区需要植骨时不能犹豫不决，应果断地采用植骨术。扎实的植骨块不仅为骨折的愈合所必需，而且为内固定提供可靠的基础和力学上的支点。需要强调的是此型骨折进行内固定不能施以通常的加压固定，而应以支撑的方式实施内固定。
作者单位：山东省兖矿集团第三医院，济宁 272072