髂骨块在跟骨严重骨折手术中的应用

【摘要】  ［目的］评价严重跟骨骨折手术治疗中使用髂骨块作为植骨材料的疗效。［方法］2000年5月～2007年4月收治58例61足经髂骨块植骨治疗跟骨骨折，对患者术后骨折复位、术后并发症进行随访。［结果］有完整随访的54例57足，平均随访时间50.4个月，术后Gissane、Bhler角均恢复，骨折全部骨性愈合，按Maryland评定标准，优(90～100分)39足，良(75～89分)14足，可(50～74分)3足，差(<50分)1足，优良率为92.98％。［结论］选择髂骨块植骨治疗跟骨骨折能达到解剖复位或近似解剖复位，直接恢复跟骨的Gissane、Bhler角，可减少外固定时间及术后并发症的发生率。

【关键词】  髂骨块； 植骨； 跟骨； 骨折

    作者简介：赖爱宁(1977-)，男，江西宁都人，主治医师，硕士在读，研究方向：创伤骨科，(电话)0572-7220571    跟骨骨折的手术治疗越来越得到重视，多数学者认为，对波及距下关节面的严重跟骨骨折手术治疗的疗效明显优于保守治疗［1］，诊断明确，应积极进行手术治疗，目前治疗上选择手术时，对于跟骨骨折手术出现骨缺损时，对是否植骨、植骨材料、如何植骨均存在一定的争议，但大数学者均认为手术植骨后可提前负重、减少关节面的塌陷，以利于术后的恢复［2,3］。针对选择植骨材料及如何植骨，本科自2000年5月～2007年4月，在跟骨骨折手术中选择自体髂骨块植骨治疗患者58例61足，其中完整随访54例57足，疗效满意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组54例57足，其中男33例35足，女21例22足，年龄26～65岁，平均40岁。受伤原因：高处坠落伤41例，车祸伤13例；跟骨骨折均为闭合性；合并脊椎骨折21例，合并骨盆骨折17例，合并腹腔脏器伤5例，合并骨盆骨折、脊椎骨折1例。

    1.2  术前准备

    术前完善相关检查，先给予稳定全身情况，除手术禁忌证外，常规给予下肢屈膝长腿石膏外固定，甘露醇脱水，局部给予冰水冷敷，待足部肿胀消退后行手术治疗；入院后均摄跟骨侧轴位CR片，并行跟骨CT扫描，有条件的行三维重建，以进一步明确骨折类型。根据Sanders分类［4］：Ⅱ型27例29足，Ⅲ型23例24足，Ⅳ型4例4足；手术时间自受伤3～9 d，术前30 min使用抗生素静脉滴注预防感染。

    1.3  手术方法

    选择腰麻或硬膜外麻醉，取髂嵴切口，剥离髂骨外板，用骨刀切取髂骨条大小约5 cm×2 cm×1 cm，保留髂骨的生理弧度，另再切取少量的髂骨条，取出骨块生理盐水浸泡备用。跟骨骨折切口均选择骨外侧“L”形切口［5］。术者以利刀切开皮肤直达骨面，尽量不使用电刀，且骨膜下剥离，显露累及的距下关节面，为显露清晰，并用2枚克氏针打入距骨向上弯曲以扩大显露术野，自跟骨结节电钻引导打入1枚骨圆针，以备牵引使用；掀开跟骨外侧壁骨折块，若外侧壁较完整，则以利刀凿出一大小约1 cm×1 cm的骨片，向一边翻开或者完全取出，以取得最大的显露范围，牵引骨圆针恢复跟骨长度，用撬剥器将压缩性跟骨骨折面尽量撬起，先恢复塌陷的后、中关节面，再次向内向前恢复跟骨的跟骰关节面，术中使用C型臂X线机透视恢复Bhler、Gissane角，此时可见跟骨较大的骨缺损，将髂骨块修整比骨缺损稍大，但尽量保留髂骨的生理弧度，将髂骨髂嵴面朝上，而髂骨外板面朝外侧，即髂骨松质骨面朝内，余缺损给予剩余髂骨块填塞，外侧置一解剖型跟骨支撑钢板，术后常规使用橡皮片引流，橡皮片放于“L”形切口起始处，远离“L”形切口的转角［6］，即位于跟腱外侧缘，缝合选择大多学者推荐的Allgower方法缝合［7］，伤口分两层缝合，使用可吸收线间断缝合深层，包括骨膜周围组织，缝合外层伤口时由两端向转角缝合，将皮瓣逐渐向转角靠拢，最大限度的减少皮瓣尖端的张力，无菌纱布加压包扎。术后功能位小腿石膏外固定2个月后去除石膏，扶拐练习行走，定期随访。

    2  结  果

    术后常规摄跟骨侧轴位CR片，测量跟骨的Bhler、Gissane角，术后Bhler角恢复至37.1°±2°，Gissane角恢复至94.5°±2°(图1、2)；将手术前后所测Bhler角、Gissane角及其差值进行配对资料自身对比的t检验，用统计软件SPSS 10.0进行统计分析(表1)，SandersⅡ型29足：v=28，tBhler=5.513，tGissane=4.901，所测两组t>t0.005(28)，P<0．005；Sanders Ⅲ-Ⅳ型28足:v=27，tBhler=9.265，tGissane=0.273，所测两组t>t0.005(27)，P<0.005；均提示术后Bhler、Gissane角有显著的恢复。疗效评定根据Maryland［８］，优(90～100分)39足，良(75～89分)14足，可(50～74分)3足，差(<50分)1足，优良率达92.98％(53／57)；本组有1例出现术后皮肤坏死，经换药后创面延迟愈合。 表1  跟骨骨折Bhler、Gissane角手术前后X线片测量值图1  病例1：患者，男，45岁，右跟骨粉碎性骨折(Sanders Ⅲ型)，于2007年8月20日在硬膜外麻醉下行右髂骨取骨、右跟骨骨折切开、髂骨块整块植骨、跟骨支撑钢板内固定术，术前Bhlcr角约6.5°；术后跟骨Bhler角恢复至37.1°。  图2  病例2：患者，男，30岁，右跟骨粉碎性骨折(Sanders Ⅱ型)，于2006年9月20日在硬膜外麻醉下行右侧髂骨取骨、右跟骨骨折切开、髂骨块整块植骨、跟骨支撑钢板内固定术；术前Gissane角约56.4°；术后跟骨Gissane角恢复至107.1°

    3  讨  论

    跟骨骨折为临床最常见的跗骨骨折，占足部骨折的60％，波及距下关节的跟骨骨折在临床上一般选择手术治疗。对于减少创伤性关节炎、尽量恢复关节的功能锻炼而减少致残率已在众多医师中达成共识，但对于手术是否选择植骨治疗，众多学者意见不一，虽然有些学者认为植骨与不植骨疗效的差异无显著性［9］。但多数学者仍认为植骨为手术治疗的有效手段，而选择一种恰当的植骨材料填充有时仍然困扰着许多学者。笔者从本院的跟骨骨折的手术治疗中不难体会到选择自体髂骨块植骨内固定治疗跟骨骨折是较好的选择。

    基于跟骨形态结构及生物力学，跟骨骨折复位时要注意恢复跟骨整体外形、长度、高度、及Bhler、Gissane角等参数，恢复跟骨距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系［10］。如何恢复以上参数，可供选择的跟骨植入材料有异体骨、自体髂骨，而异体骨因自身的高排异反应易致创面感染，而跟骨骨折切口感染为致命性并发症，必将延长患者的住院时间及增加住院费用，且异体骨的价格昂贵，对目前大多数跟骨损伤患者仍是一种负担；因而选择自体髂骨，自体髂骨移植无排异反应，其生物学潜能最大，骨诱导作用强，为目前最佳的植骨材料。

    如何使用自体髂骨，分析跟骨骨折情况，本组手术的跟骨折均为Sanders Ⅱ-Ⅳ型骨折，均累及距下关节面，且呈不同程度的粉碎性，在手术中使用骨膜剥离器反复撬拨跟骨骨折的距下关节面时，必将在跟骨体部产生较大的骨缺损，选择普通的髂骨条或髂骨颗粒植骨，只使用了髂骨的自体性，但未使用髂骨的整体性，普通髂骨条或髂骨颗粒植骨时严密性较差，且支撑强度弱，在植骨术后使用内固定时，难以坚强的固定为支撑关节面而选择的钢板螺钉，必将引起关节面的进一步塌陷，从而增加外固定的时间，加重关节的僵硬，加重并发症的发生，从而影响手术的疗效。

    而使用整块髂骨块植骨则既使用了髂骨的自体性即无排异性，又使用了髂骨块的整体性，即最大限度的支撑关节面防止塌陷，曾有学者［11、12］报道使用髂骨架桥式植骨即基本兼顾为此二性；分析跟骨形态学，因跟骨为不规则骨，影响跟骨并发症的主要关节面为跟骨的跟距关节面，其次为跟骰关节面，使用髂骨块，弧形髂骨皮质面朝上以支撑主要的关节面，最大限度恢复跟骨的高度，髂骨外板皮质面朝外为外侧手术入路时破坏的跟骨外侧面提供皮质面，同时为固定钢板提供支点，另外光滑的髂骨外板为腓骨长短肌腱提供了良好的基底，从而减少术后撞击综合征的发生；而兼顾髂骨外板、弧形皮质边的面呈前后方向植入，可有效防止跟骨的跟骰关节面回缩，又可支撑跟骨后结节的回缩，最大限度的恢复跟骨长度，虽然不如整个皮质面防止回缩有效，但从骨融合考虑，髂骨块中松质骨较多的面朝内加强了骨折块与跟骨松质骨的接触，进一步加强骨折愈合。此全方位的使用了髂骨块，从而矫正了跟骨内翻、跟骨塌陷和恢复了足弓。

    整块髂骨块松质面最大限度的与跟骨内、前、下、后相接触，最大限度的增加骨融合程度，同时整块髂骨植骨，为跟骨融合时新鲜血管长入提供了较好的基底，从病理生理学上进一步验证植骨融合所需要的基础，当然选择髂骨植骨仍存在不少的早期及远期的并发症，如早期的股外侧皮神经损伤、髂骨处疼痛、手术切口出血及血肿的形成；远期骨化性肌炎的出现［13］，当然只要解剖清晰、术中操作仔细，必然可减少或不出现并发症。

    另应强调的是，对于跟骨骨折的手术治疗需综合考虑伤情，成功的手术与充分的术前准备，恰当的手术入路，轻柔的手术操作，合适的内固定选择，正确的术后引流放置以及积极的术后处理是分不开的。

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［12］孙宏慧，王 强，唐农轩．跟骨骨折的手术治疗［J］．中国矫形外科杂志，2004,12:1232．

［13］ 胥少汀．骨科手术并发症预防与处理［M］．北京：人民军医出版社，2004，351-353．

作者单位：(解放军第98医院骨一科,浙江 湖州 313000)