胫骨干骨折髓内针固定术后膝关节疼痛的临床观察及原因分析

【摘要】  ［目的］通过对256例胫骨干骨折髓内针固定后病人膝关节前侧疼痛的临床观察，分析膝关节前侧疼痛的原因。［方法］回顾性分析本院自2000年1月～2007年12月应用髓内针治疗的胫骨干骨折的病人共256例。其中男183例，女73例。平均45岁，其中76例(30％)的病人是开放性骨折，156例(60％)病人在伤后24 h之内进行手术，其余100例(40％)病人在伤后12 d内予以手术治疗。［结果］共有166例病人发生了膝关节前侧的疼痛，占病人总数的65％。其中经髌韧带入路者96例(发生率为58％)；髌韧带旁入路者为70例(发生率为42％)。膝关节前侧疼痛在活动后加重。在166例病人中，有90例(54％)病人在术后1年髓内针取出后疼痛感消失，经休息或口服止痛药物缓解的为33例(20％)，其余病人在加强膝关节周围肌肉的练习后疼痛感减轻或消失。［结论］手术入路的不同并不能减少胫骨干骨折髓内针治疗后膝关节前侧疼痛的发生，而髓内针的移除、加强膝关节周围肌肉的练习可减少此种疼痛的发生。

【关键词】  胫骨干骨折； 髓内针； 膝关节前侧疼痛

    Analysis of causes of postoperative anterior knee pain after intramedullary nailing freatment for  tibial shaft fractures∥ZOU Haibo,SHENG Houfu,LIU Zhaohui.Department of Orthopaedic Surgery,ChinaJapan Friendship Hospital,Beijing 100029,China

    Abstract：［Objective］To analyze the causes of anterior knee pain after intramedullary(IM) nailing treatment of tibial shaft fractures.［Method］A total of 256 patients with tibial shaft fractures were treated with intramedullary nailing from 2000 to 2007 in our hospital.There were 183 males and 73 females with a mean age of 45 years.All patients were followed up at least once after fracture healing.［Result］Among 256 patients,166 experienced anterior knee pain,accounting for 65%.Ninetysix (58%) treated with transtendinous nailing complained of and 70 (42%) treated with paratendinous nailing complained of anterior knee pain.It was worsened after activity but relieved only in 33 (20%) by resting or taking analgesic drugs.The anterior knee pain disappeared one year after the IM nailing was taken out.［Conclusion］Anterior knee pain can not be reduced by different approaches of operation for tibial shaft fractures.However,the removal of intramedullary nailing and the muscle exercises around the knee joint can reduce the occurrence of anterior knee pain.

    Key words：tibial shaft fracture;  intramedullary nailing;  anterior knee pain

     目前，胫骨干骨折应用髓内针治疗是为大家所普遍接受的治疗方法。虽然此种手术具有微创、安全、有效的优点，但是，术后膝关节前侧的疼痛是此手术术后最常见、最重要的一个并发症。根据以往的报道其发生率在10％～86％之间［1］，然而，根据最新的文献进行荟萃分析，其发生率大概在47.4％，严重影响了病人术后的康复和日常活动［2、3］。通过对本院自2000～2007年所做的胫骨骨折髓内针固定的病人术后膝关节前侧疼痛进行回顾性分析，对此疼痛产生的原因进行了探讨。

    1  材料和方法

    1.1  一般资料

    本组病例共256例病人，其中，男183例，女73例。平均45岁，其中76例(30％)的病人是开放性骨折，156例(60％)病人在伤后24 h之内进行手术，其余100例(40％)病人在伤后12 d内予以手术治疗。除开放性骨折的病人以及12例在术中无法达到功能复位，辅助应用断端小切口切开复位外，其余所有的病人均在闭合下复位。髌韧带入路者120例，髌韧带旁入路者136例。术前常规行双小腿正侧位全长X线片。

    1.2  手术器械及材料

    手术器械为Smith及Nephew公司的钛制胫骨髓内针系统。此系统有较好的生物相容性和生物力学稳定性。

    1.3  手术方法

    患者取仰卧位，在大腿处垫一无菌垫枕并屈曲膝盖至合适位置。检查从髌骨中央至第2足趾的力线。当腿伸直时，从正位中进行观察，力线应中分胫骨平台至距骨圆顶区域。通过观察骨折情况，参照健侧，调整患侧的旋转度和长度。入路稍偏腓骨颈近端，但是必须低于膝关节面，以免造成半月板损伤。在髌韧带中央处取3 cm的切口，通过正位和侧位影像，将导针插入。导针的插入深度为3 cm。用软钻将胫骨近端皮质开口，开口软钻应通过前侧皮质而不是朝向后侧皮质。开口软钻应向胫骨的髓腔钻大约4～5 cm深。将复位杆通过入路器插向髓腔远端，对骨折进行复位。沿导针打入预先测量好的主钉，远端、近端交锁钉均采用2枚螺钉静力交锁固定。最后通过正位和侧位影像确认骨折的最终定位。盐水冲洗伤口，标准方法缝合切口。

    1.4  术后处理

    术后麻醉药物作用消失后即可进行非负重功能练习，术后12～14 d拆线。术后年内每名患者每3～4周随访1次直至骨折达到愈合标准。术后1年至少随访1次以上。所有患者大概术后2年取出髓内针。

    2  结  果

    所有的病例术后无1例发生如髌韧带断裂、骨筋膜室综合征、髓内针断裂、骨折延迟愈合或不愈合等情况。有166例(65％)在术后随访过程中发生了膝关节前侧的疼痛，其中劈开髌韧带入路者96例(58％)，髌韧带旁入路者70例(42％)。此种疼痛在走路、跑步或者上、下楼梯时加重。在166例病人中，有90例(54％)病人在术后1年髓内针取出后疼痛感消失，经休息后或应用口服止痛药物缓解者为33例(20％)，其余病人在加强膝关节周围肌肉的练习后疼痛感减轻或消失。

    3  讨  论

    由于胫骨骨折髓内针固定技术具有微创、安全、有效的优点，使胫骨干骨折后应用髓内针治疗成为大家所普遍接受的治疗方法，同时，使胫骨骨折手术后不愈合的发生率明显下降，但是，术后膝关节前侧的疼痛是此手术术后最常见、最重要的一个并发症。根据最新的文献荟萃分析，其发生率大概在47.4％，严重影响了病人术后的康复和日常活动，根据文献报道此种疼痛是多因素导致的。Devitt等［4］应用尸体标本进行胫骨髓内针的压力分析，他们的结论认为，随着髓内针的插入，髌股关节的压力也随之增加，这可能是术后膝关节前侧疼痛的原因之一。虽然Karladani等［5］介绍了一种手术入路，皮肤进针点在髌骨的中线或旁边，但扩开胫骨皮质时不经过髌韧带而是从其旁边进入，根据作者报道，与经过髌韧带并将其劈开的术式相比，此入路可以明显减少术后膝关节前侧疼痛的发生。但是，Vaisto等［6］应用超声诊断的方法来判断是否此种疼痛与髌韧带的改变有关，他们的研究结论认为，无论是采用髌韧带旁或者劈开髌韧带的进针点造成髌韧带厚度的改变都不是导致此种疼痛的原因，所以应用这2种进针点都是安全的。从作者所随访的病例资料来分析，这两个进针点对于术后膝关节前侧的疼痛没有明显的区别。这与林研等［7］报道的结果有些不同，该作者回顾性的分析了126例病人，结果为经髌韧带入路关节痛的发生率明显高于髌韧带旁入路者。Bhattacharyya等人［8］分析了70例病人，他们通过术后在X线片上测量髓内针顶端的突起程度，认为有49％的病人膝关节疼痛与此有关，同时，他们还认为在女性病人或者胫骨平台较窄的病人术后膝关节前侧疼痛发生率可能高于其他的病人，而且，这些也与病人静息时膝关节前侧的疼痛有关，所以作者建议在手术时候尽量将髓内针的顶部埋入骨内，从作者的病例中未发现这些是术后疼痛的原因。Braten等人［９］认为，对于胫骨骨折髓内针治疗后膝关节前侧疼痛的原因，也许是由于手术创伤所致，而不是由于骨折损伤本身所造成。他们随机应用外固定支架和髓内针治疗胫骨干骨折，结果发现，外固定支架的病例无1例发生膝关节前侧疼痛而髓内针组有64％的病人发生了疼痛。对于胫骨干骨折髓内针内固定后，应用必要的康复手段也许对防止膝关节前侧疼痛是有益的。研究证实，下肢损伤手术后，如果忽视了早期的康复训练，那么，将下肢的肌力恢复到正常水平是相当困难的［10］。Vaisto等人［11］对28个胫骨干骨折髓内针术后的病人进行了长达8年的前瞻性随访研究，最终的随访结果是在术后3～8年的时候膝关节前侧的疼痛感会消失，而且，他们的结论认为股四头肌力量的减弱与胫骨骨折髓内针内固定术后膝关节前侧的疼痛有关。对于胫骨骨折髓内针内固定骨折愈合后是否应该将髓内针移除?髓内针的存在是否对膝关节前侧的疼痛有影响呢?Karladani等人［12］对71个病人髓内针移除前后膝关节前侧疼痛的变化进行了回顾性研究，他们的结果是有39个病人膝关节前侧的疼痛得到了改善，而其余的病人是在髓内针移除术后，膝关节的疼痛没有变化甚至加重，从而他们认为髓内针的移除并不能减轻术后膝关节前侧的疼痛感。从作者观察的病例资料中，有90例(54％)病人在术后1年髓内针取出后疼痛感消失，所以，作者认为髓内针的存在和膝关节前侧的疼痛还是有一定的关系，胫骨骨折愈合后髓内针应该及时拔出，从而减少膝关节前侧疼痛的发生。

    从作者所治疗的病例及文献复习进行分析，尽管胫骨骨折髓内针固定后膝关节前侧疼痛是一个普遍的问题，但是，并不影响病人术后重返工作岗位及日常生活。而且，此种疼痛感大部分可随着时间的推移、内固定物的移除以及加强膝关节周围肌肉的练习等而消失。

【参考文献】
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［4］ Devitt AT,Coughlan KA,Ward T.Patellofemoral contact forces and pressures during intramedullary tibial nailing［J］.Int Orthop,1998,2:92-96.

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［11］Vaisto O,Toivanen J,Kannus P,et al.Anterior knee pain and thigh muscle strength after intramedullary nailing of a tibial shaft fracture:an 8year followup of 28 consecutive cases［J］.J Orthop Trauma,2007,3:165-171.

［12］Karladani AH,Ericsson PA,Granhed H,et al.Tibial intramedullary nailsshould they be removed?A retrospective study of 71 patients［J］.Acta Orthop,2007,5:668-671.

作者单位：(北京中日友好医院骨科，北京 100029)