外侧小切口有限内固定治疗部分塌陷移位性跟骨骨折

【摘要】  探讨外侧小切口行有限内固定治疗部分塌陷、移位性跟骨骨折的疗效。［方法］ 2003年2月～2007年1月共用外侧小切口加有限内固定治疗25人（27足），显露距下关节面，以距骨和部分未塌陷的距下关节面为参照恢复距下关节面，经皮多枚克氏针恢复跟骨角，有限内固定维持固定。［结果］术后随访10～25个月，参照美国骨科足与踝关节协会的足踝临床评分系统评定, 平均89分。24足正常愈合，3足延迟愈合，无皮缘坏死, 无感染病例。［结论］ 外侧小切口结合有限内固定治疗跟骨骨折是一种有效方法，减少了对周围组织的干扰，且有利于关节面及跟骨外形的复位, 减少并发症的发生。

【关键词】  跟骨骨折 小切口 内固定

  跟骨骨折的治疗方法种类繁多, 目前有移位关节内骨折多倾向于切开复位内固定, 以更好地恢复跟骨的外形和对距下关节进行复位。暴露多采用常规的大“L”形切口,行钢板内固定。 本院从2003年2月～2007年1月对收治的25例27足关节内跟骨部分塌陷移位性骨折采用缩小外侧切口配合有限内固定的方法治疗, 跟骨复位良好, 切口并发症少, 效果满意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    　　2003年2月～2007年1月，收治部分塌陷性跟骨骨折患者25例，男17例，女8例,年龄30～55岁，平均42岁, 坠落伤21例, 车祸伤4例, 双侧跟骨骨折2例, 合并有脊柱、骨盆及肢体其他部位损伤6例。本组均为后距下关节面部分塌陷移位性跟骨骨折。按EssexLopresti分型均为Ⅱ类关节内骨折, 按Sanders分型Ⅱ型12足, Ⅲ型12足, Ⅳ型3足, 手术距受伤时间5 h～38 d, 平均6 d。术前均拍摄跟骨侧位、轴位X线片及CT平扫加矢状位断层扫描。内固定方法: 单纯克氏针固定22例，克氏针加螺钉固定3例，钢板固定2例。

    1.2  治疗方法

    患者采用仰卧位或侧卧位均可, 手术在止血带下进行。术前可行跟骨外观进行简单整复，屈膝90°，双手握住跟骨结节两侧，向后侧、跖侧牵拉，并左右摇摆数下。以外踝尖、跟距关节、跟骰关节为参照，取跟距关节下1 cm的短横形切口，根据骨折线可前后延长， 术中各层均锐性切割,保护腓肠神经, 尽量不打开腓骨肌腱鞘，在该肌腱鞘“桥”下操作，若无跟骰关节损伤切口至跟骨前半部即可，往往跟骨外侧有一相对完整的外侧壁，将其适度剥离，打开外侧壁，可见跟骨后下关节面除塌陷向前翻转外，多伴有左右翻转。将患足适度内翻，即可显露后距下关节面的内侧部分，首先确定其与相应的距骨关节面关系是否正常，后以距骨关节面及距下关节面的内侧部分为参照，将外侧骨折块或用骨刀撬起塌陷的跟骨后距下关节面骨折块行解剖复位，有骨缺损, 取用髂骨或人工骨植入填充, 螺钉或克氏针固定。  因其占据面积小, 创伤有限, 不需大范围剥离,  若骨折塌陷严重, 高度不容易恢复, 另1～2根克氏针通过跟骨结节大骨折块协助复位，纠正Bhler′s角,设法做侧方挤压，矫正跟骨增宽及内外翻畸形，用1～2枚克氏针从跟骨结节穿后距下关节，固定到距骨上。若跟骨前部骨折，复位后用1～2枚从跟骨结节后方横形穿入，固定到骰骨上。克氏针折弯剪短留在皮外 ，切口关闭后内外侧切口均放置引流,适当加压(图1a～1f) 。

    1.3  术后处理

    前后石膏托固定膝关节功能位,踝关节跖屈20°位。6 h后即让患者活动足趾，4～6周（拍片骨折线模糊）后去石膏，不负重活动踝关节，8～10周开始逐渐扶双拐-单拐-弃拐行走锻炼，直至完全恢复。整个功能锻炼过程在医生指导下，进程及去除内外固定物的时间根据患者情况不同区别对待。

    1.4  统计学处理

    采用配对t 检验对在术前及术后X 线片上测得的Bhler′s角、Gissane 角和跟骨宽度进行统计学分析, P< 0.05 为差异有统计学意义。

    1.5  疗效评价

    采用跟骨侧位、轴位X线片评估关节的复位及跟骨外形的恢复情况。术后疗效评估采用美国骨科足踝外科学会的踝-后足评分标准（AOFAS AnkieHindfoot Score）［1］。满分为100分，疼痛占40分，功能占50分，踝-后足排列占10分。

    图1  患者,男, 46岁, 部分塌陷性、移位跟骨骨折

    图1a  术前X线侧位片，外侧关节面塌陷  图1b  跟骨轴位片  图1c、d  跟骨矢状位CT  图1c显示内侧关节面未塌陷，d显示外侧关节面明显塌陷、移位  图1e  术后关节面及Bhler′s角恢复  图1f  术后取出克氏针后半年

    2   结  果

    本组手术顺利, 达到或接近解剖复位, 固定牢靠,Bhler′s角、Gissane 角和跟骨宽度术后均明显改善, 术前Bhler′s角为10.36°±8.23°,术后为28.33°±6.21°；术前Gissane角为108.26°±10.53°,术后为118.33°±4.52°；与术前相比差异有统计学意义( P< 0.01) 。所有患者术后无1例发生切口边缘坏死、皮肤愈合不良、血肿、深部感染等软组织并发症。住院时间5～9 d, 平均7.3 d。本组23例获得随访, 随访时间10～25 个月, 平均17.4 个月。按美国足踝外科协会AOFAS足评分系统评价术后功能, 其评分为83～100 分, 平均89分。其中, 优( 90～100 分) 22例, 良( 75～89 分)5例。所有获得随访患者无1例发生明显的骨折再移位等并发症, 足的外形良好, 能够穿正常鞋, 无明显跛行。

    3   讨  论

    　　大部分研究结果［2］认为，跟骨骨折的功能复位和以下因素有关：跟距关节的准确复位以及距下关节的早期活动锻炼，恢复跟骨的正常形态（高度、宽度、和对线关系），足中部相对于足前部的准确复位，以及采取各种措施最大限度地减轻肿胀。对于后距下关节面塌陷移位性跟骨骨折非手术治疗难以达到以上要求，治疗效果差。目前治疗首选手术治疗，但对某些问题仍有争论。

    3.1  手术入路

    　　切开复位现在已经被公认为治疗关节内塌陷、移位跟骨骨折的最佳方案，但是至今没有公认的最佳手术入路。一些骨科医生仍旧使用由McReynolds和Burdeaux［3］所提倡的内侧切口，更多的医生则更愿意使用外侧切口，还有一些医生则有时两者切口同时采用。内侧切口的好处在于，便于使跟骨结节复位以及使跟骨缩窄，然而术者无法直接复位关节面，无法评估距下关节的其他部分，无法了解外侧的病理，或无法实施相应的固定。因此，作者将PalmerLerournel、Regazzoni［3］等所推广的外侧延长入路进行适当的改进。以外踝尖、跟距关节、跟骰关节为参照，取跟距关节下1 cm的短横形切口，根据骨折线可前后延长，该切口的优点是：（1）直接显露距下关节面，便于关节面的复位;（2）避免常规手术所必需的软组织的大面积剥离，减少软组织的缺血、坏死、感染;（3）可有效避免对跟骨外侧动脉的损伤，不影响跟骨外侧半的血供;(4）根据跟骨骨折的移位机制［4～6］，对于后距下关节面塌陷、移位性跟骨骨折，其移位骨折块偏外侧，后外侧骨折块多为向外、向下以及内外翻旋转移位。外侧入路有利于整复外侧塌陷、移位的骨折块。

    　　本组患者中无1例发生切口边缘坏死、皮肤愈合不良、血肿、深部感染等软组织并发症。手术证实27足中23足为外侧骨折块的明显塌陷、移位，其中10足跟骨内侧骨块甚至无骨折线，内侧关节面平整、光滑。

    3.2  内固定器材

    　　跟骨骨折内固定手术有多种内固定器械可供选择，每种内固定都有其特点，从理论上讲，仅用加压螺钉即可，目前，大多数的骨科医师仍旧喜欢用钢板使外侧壁对内侧壁加压，并更有效地维持跟骨的长度及对线。虽然“H”型、“Y”型等钢板固定跟骨骨折,可以达到稳定固定,早期功能锻炼的目的,但因其体积相对较大,剥离范围扩大,从而加重了软组织损伤,术后易出现皮瓣坏死、感染等。而切开复位克氏针、螺钉有限内固定剥离骨膜范围小,对局部血运无进一步破坏,从而降低了皮肤感染、坏死、钢板外露等并发症的发生。基于上述原因,采用克氏针及螺钉有限内固定,虽然不能达到早期功能锻炼的目的,辅以石膏外固定,但距下关节活动小,不会造成工作和生活的不便。

    3.3  骨折的显露和复位

    3.3.1  有限的剥离、显露  跟骨主要由松质骨构成，其周围除后面结节部及跗骨窦处的骨皮质较厚外，仅有一层极薄的皮质包绕，故将跟骨骨折也称为“鸡蛋壳包沙子”，甚至骨皮质上也存在多处粉碎的骨块。用骨膜剥离器等广泛显露跟骨外侧时，容易撬碎骨块，加重损伤，难以复位。因此，笔者认为进行有限的剥离、显露，仅显露与关节面相连的骨折块即可，其余骨折块可通过手法整复，周围软组织的固定达到跟骨形态的恢复。

    3.3.2  保护腓骨肌腱鞘，行“桥”下操作  尽量不打开腓骨肌腱鞘，在该肌腱鞘“桥”下操作，从而减少腓骨肌腱炎，腓骨肌卡压综合征。

    3.3.3  关节面的解剖复位  　　跟骨骨折的病理机制 ［4～6］：坚强的内侧距跟骨韧带很少被撕裂，前内侧骨块（一部分后距下关节面和载距突骨块，有时包括跟骰关节的跟骨面）与距骨束缚在一起，很少移位，而跟骨主骨折块的移位多存在跟距脱位只要跟距复位多数情况下内侧骨折块自动与跟骨主骨块恢复关系。部分塌陷移位性跟骨骨折，其后距下关节面的内侧部分均未骨折移位，或仅为裂纹骨折，其解剖结构正常，外侧骨折块均产生不同程度的塌陷、移位和外翻。术中将患足适度内翻，即可显露后距下关节面的内侧部分，首先确定其与相应的距骨关节面关系正常，后以距骨关节面及距下关节面的内侧部分为参照将外侧骨折块解剖复位，螺钉或克氏针固定。

    3.3.4  对大块骨缺损进行植骨  　　笔者认为关节骨的塌陷骨折, 恢复关节面后, 多少会留下骨的缺损, 如不行植骨, 则容易造成关节面的再次塌陷,必须植骨。而常规的取髂骨植入对患者又造成一定创伤, 以及可能引起取骨部位的后遗症, 而作者目前使用的人工骨则为一种较好的新型材料, 填充方便, 可负重,且可转变为自体骨。有利于早期功能锻炼。

    综上所述，结合相关文献［7］，对于部分塌陷移位的跟骨骨折的治疗应重点把握以下要素进行相对灵活的个性化治疗。（1） 结合外侧骨折进行有限的切开、剥离；（2）充分显露关节面，尽可能的解剖复位；（3）以最小的内固定获得稳定的固定；（4）充分的植骨；（5）恢复Bhler′s、Gissane角，恢复足弓的正常形态，纠正足的内、外翻，早期邻近关节的活动。

【参考文献】
  ［1］ 蒋协远，王大伟， 主编. 骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社, 2005,231-232.

［2］ 潘永太，许世建，郑文忠，等.关节内跟骨骨折内固定治疗与并发症［J］. 中国矫形外科杂志，2005 ,22:1715-1717.

［3］ Bruce DB, Jesse BJ, Alan ML主编,王学谦,娄思权主译. 创伤骨科学［M］. 天津：天津科技翻译出版公司, 2007,2350-2351.

［4］ Zwipp H, Rammelt S, Grass R. Ligamentous injuries to the ankle and subtalar joints［J］. Clin Podiatr Med Surg, 2002, 19: 195-229.

［5］ Stehlik J , Stulik J. Combined method of treating dislocated fractures of the calcaneus ［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2002, 69: 209-218.

［6］ 刘立峰. 跟骨骨折的生物力学研究［J］. 中国矫形外科杂志,2003,11 : 786-789.

［7］ 冯云华，谭广毅，王京彦，等.内外侧小切口在跟骨骨折有限内固定中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2007,4:303-305.

作者单位：新疆医科大学第一附属医院骨科, 新疆乌鲁木齐 830054