经皮椎体成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折的意外处理及几点探讨

【摘要】  探讨经皮椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松脊柱压缩骨折术中突发意识不清及术后再发疼痛的解决方法。［方法］自2003年11月～2007年8月应用PVP治疗95例156个椎体，男31例，女64例，33例无外伤史。24 h后鼓励患者下地活动。［结果］所有患者术后即有疼痛明显缓解，局部麻醉术中突然出现意识不清3例，CT检查排除脑血管意外，约30 min～1 h后神志转为清醒。1例术后并发脑血管意外。5例患者7～30 d左右再发相邻部位椎体骨折引起的疼痛，经行再次手术后症状消失。其中1例行第3次手术。［结论］对于并发症多，心情紧张的患者宜采用静脉麻醉加局麻的方式，对于有肺部或腹部疾病者宜选择侧卧位。对有潜在骨折可能的椎体，可预防应用经皮椎体成形术。

【关键词】  椎体成形术 意外 脊柱骨折

    关于经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗骨质疏松脊柱压缩骨折的报道逐年增多。PVP一般采用局部麻醉和俯卧位，因为多为老年患者，合并症多，术中及术后的意外情况如突发意识不清及术后再发疼痛的出现并非少见［1～3］。现将作者自2003年11月～2007年8月应用PVP治疗的95例156个椎体做一总结和分析。以探讨静脉麻醉和侧卧体位的选择和术后再发疼痛的防治。

    1  临床资料

    本组95例，男31例，女64例。年龄60～85岁，平均74.1岁；病程1～3个月，平均15 d。33例无外伤史，另外62例的致伤原因：跌伤34例，交通伤19例，坠落伤9例。均腰背部疼痛，翻身困难，无脊髓神经损伤症状体征。X线片均有骨质疏松表现，显示椎体后壁完整。本组单椎体骨折71例，两椎体骨折19例，X线未发现椎体骨折但MR显示异常信号5例。合并症：高血压48例，冠心病20例，  II型糖尿病19例，慢支肺气肿11例，脑血管意外后遗症9例。患者入院后平卧硬板床，腰部垫高进行复位，同时完善MRI等影像检查，进行凝血功能、血生化、心电图、胸片等检查。并给予镇痛镇静治疗，针对骨质疏松给予药物治疗，请相关科室会诊，治疗合并症。对无手术禁忌患者，在完善检查，有效控制合并症后，尽快手术治疗。本组患者在入院后0～5 d手术。手术方式：患者俯卧位或侧卧位，在DSA室X线机透视准确定位伤椎，选定穿刺点，采用局麻或者静脉麻醉，在C型臂X线机正侧位方向监视下用骨水泥穿刺针经单侧椎弓根至椎体前中1／3处。调制骨水泥，在侧位透视下缓缓注入，观察骨水泥填充、弥散情况，至填充、弥散满意后3～5 min，拔出穿刺针，压迫包扎。24 h后鼓励患者下地活动。

    是否预防性应用PVP，采用局部麻醉或者静脉麻醉的选择主要尊重患者及家属的意见，体位的选择主要根据患者的全身状况和合并症的情况，尤其是肺功能。

    2  结  果

    全部病例均获随访，随访时间3～14个月，平均8.1个月。本组所有患者术后即有疼痛明显缓解。术中局部麻醉穿刺成功后尚未注射骨水泥时突然出现意识不清3例，2例请神经内科会诊急行头颅CT检查排除脑血管意外，约30 min到1 h后神志转为清醒。1例并发脑血管意外。全部出现在局部麻醉和俯卧位患者。5例患者7～30 d左右再发相邻部位椎体骨折引起的疼痛，经行再次手术后症状消失。其中1例行第3次手术。

    典型病例：女，76岁，因为腰椎间盘突出症及左侧股骨头坏死卧床2年余，1年前行髓核摘除术及椎弓根钉内固定术，1个月前行左侧全髋关节置换术，术后可以扶拐行走，术后2周无明显原因开始出现腰背部剧烈疼痛。X线片示：T12L1压缩性骨折(图1)，在局麻下行PVP术时，当穿刺成功尚未注射骨水泥时，突然出现意识不清。查体：BP 170／95 mmHg，HR 90次／分，血糖5.6 mmol／L。立即停止手术，请神经内科会诊，急行头颅CT检查未见异常。神经内科考虑与患者精神紧张及疼痛刺激引起交感神经过度兴奋有关，可排除脑血管意外，约30 min后神志转为清醒。2 d后在静脉麻+局麻下再次行T11、12L1PVP术(因为体格检查时T11压痛症状明显)，术后症状消失，第2 d可以扶拐行走。出院8 d后再次无明显原因出现腰背部剧烈疼痛，位置较上次偏上。经X线检查未发现明显压缩性改变(图2)，查体以T9、10压痛明显。再次入院行T7～10四节椎体PVP术(图3、4)。术后疼痛消失，第2 d下地行走，术后继续抗骨质疏松治疗，随访至今未有症状复发。

    图1  第1次术前侧位X线片，T12L1压缩性骨折  图2  第2次术前侧位X线片  图3  第2次术后侧位X线片  图4  第2次术后正位X线片

    3  讨  论

    术中或者术后原因不明突发意识不清和并发心脑血管意外。本组中3例患者在刚完成穿刺时突然出现意识不清，血压升高。终止手术后于30 min～1 h清醒。CT检查排除脑血管意外，其原因可能与疼痛刺激，患者长期处于疼痛状态，不敢活动，过于紧张，交感神经过度兴奋有关。防治措施：PVP术一般采用局部麻醉。但对于并发症多，心情紧张的患者宜采用静脉麻醉加局麻的方式，术中严格控制血压：如采用局麻，术前耐心向患者解释，解除疑虑，做好术前及术中镇静镇痛。

    体位的选择。大多数患者可以选择俯卧位。因为骨质疏松大都是老年患者，常合并高血压，糖尿病等症。有些患者在局麻状态下无法耐受1～2 h的俯卧位。另外有些病人情况特殊，如有肺部或腹部疾病者无法采用俯卧位。这些患者可以采用侧卧位。75°角的左侧或右侧卧位也可以很好地满足手术需求。侧卧位时对穿刺定位的要求较俯卧位高，要求术者立体观念更强。皮肤的穿刺点定在相应椎弓根投影点略偏外0.5～1 cm处，根据皮下软组织厚度调整。特别强调穿刺针在椎弓根内宁外勿内、宁上勿下的原则。采用侧卧位可以减少意外的发生，作者自近期采用上述措施后未有上述并发症发生。本组中1例患者在术后2 d并发脑血栓形成，其原因和患者本身合并症较多，术后并发症控制不理想有关。

    术后再发生疼痛。虽然PVP手术临床效果满意，本组5例患者再发相邻部位椎体骨折引起的疼痛，其中1例行第3次手术。尤其常见于无外伤史而出现剧烈腰背疼痛的骨质疏松患者。有研究显示，骨质疏松性压缩性椎体骨折患者在椎体成形术后的1个月内相邻椎体的再次骨折率较高，不相邻椎体的骨折显著晚于相邻椎体的骨折。但上述现象的原因尚不清楚，可能与手术椎体所填充的骨水泥增加了对相邻椎体的压力有关［4,5］。鉴于此，在征得患者及家属的同意情况下，对有潜在骨折可能的椎体，可预防应用经皮椎体成形术。预防方法：对于术后再发生骨折疼痛，目前尚无非常好的方法。积极有效地抗骨质疏松治疗；对于长期卧床的患者，1个月内避免脊柱过长时间的负重；必要时佩戴腰背支具等都是行之有效的。

【参考文献】
  ［1］ Syed MI, Jan S, Patel NA, et al. Fatal fat embolism after vertebroplasty: identification of the highrisk patient［J］. AJNR Am J Neuroradiol，2006,2:343-345.

［2］ Anselmetti GC, Corgnier A, Debernardi F, et al. Treatment of painful compression vertebral fractures with vertebroplasty: results and complications［J］. Radiol Med，2005,3:262-272.

［3］ Laredo JD, Hamze B. Complications of percutaneous vertebroplasty and their prevention［J］. Semin Ultrasound CT MR， 2005, 2:65-80.

［4］ 杨惠林，Hansen A,陈 亮.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折［J］.中华骨科杂志，2003,23:262-265.

［5］ Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, et al. The biomechanics of vertebroplasty: the effect of cement volume on mechanical behavior［J］. Spine, 2001, 26:1527.

作者单位：广州医学院第二附属医院