合并胸腰椎骨折多发骨折的手术治疗

【摘要】  评价手术治疗合并胸腰椎骨折的多发骨折的临床效果。［方法］2005年3月～2007年7月，手术治疗合并胸腰椎骨折的多发骨折12例，共41处骨折。其中合并胸腰椎骨折的有骨盆（髋臼）骨折3例，合并下肢骨折11例，合并上肢骨折6例。术中先行脊柱或骨盆损伤的处理，后行四肢骨折手术。记录手术时间、出血量、并发症情况；神经功能评价以Frankel标准判定。［结果］本组每例患者平均手术时间（202±52)min，平均输血量（500±325）ml，平均每部位手术时间59 min，输血量146 ml。术前Frankel评分平均为2.8分，术后3个月平均3.5分。8例获得1年随访时各部骨折全部愈（融）合，无内置物并发症。［结论］应用椎弓根螺钉固定胸腰椎骨折结合微创手术治疗骨盆及四肢骨折，能够明显减少手术创伤和缩短手术时间，有利于患者全身情况改善和术后功能恢复，降低并发症的发生率。

【关键词】  多发伤 骨科创伤控制 腰椎骨折 微创技术

  Surgical treatment of thoracolumbar spinal fractures in patients with multiple injuries∥ZHANG Tao,XU Jianguang,LUO Congfeng,et al.Department of Orthopaedic Surgery,Shanghai Sixth People's Hospital,Jiaotong University,Shanghai 200233,China

    Abstract：［Objective］To study the surgical treatment of thoracolumbar fractures in multiple injured patients.［Method］Data from 12 consecutive patients with thoracolumbar fractures and multiple trauma were reviewed retrospectively.Three patients with thoracolumber fractures were complicated by pelvic(acetabular) fracture，11 by lower extremity fracture and 6 by upper extremity fracture.All the patients were treated operatively.The spinal injury and pelvic fractures were first treated.The operation time,bleeding volume as well as Frankle score were recorded.［Result］The average operation time was（202±52)min and the blood loss was（500±325）ml per patient,and the average operation time was 59 min and blood loss was 146 ml for an injury.The average Frankle score increased from 2.8 preoperatirely to 3.5 at 3 months after operation.Bone reunion or fusion was achieved  in 8 patients at a oneyear followup.［Conclusion］Damage control orthopedics should be emphasized for severe polytrama.The operation timing and techniques  depend on the characteristics of fractures and the general conditions of the patients.Minimally invasive technique is useful in reducing the operation time and injury reaction,promoting early mobilization and lessening complications.

    Key words：multiple trauma;  orthopedic damage control;  thoracolumbar fractures；  minimally invasive technique

    作者简介：张 涛(1973-)，男，主治医师，医学博士，研究方向：脊柱伤病研究，(电话)021-64369181-8111，(电子信箱)taozhangspine@163.com.cn    合并胸腰椎骨折的多发骨折常由交通伤、坠落伤和压砸伤引起，伤者大多全身情况较差，在完成生命重要器官支持和救治后，及早完成多发骨折的治疗，促进功能恢复和防治并发症是首要考虑的问题。由于不同骨折部位的特殊性，在手术方法、手术时机及程序上有很大不同［1］。本文回顾本院2005年3月～2007年4月，手术治疗12例合并胸腰椎骨折的多发骨折，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组12例共41处损伤（骨折），男9例，女3例，17～45岁，平均37岁。交通事故致伤8例，高处坠落伤3例，压砸伤1例。本研究将多发伤定义为2个或2个以上系统需要治疗的明显损伤。本组胸腰椎骨折为压缩性骨折(椎体前压缩程度超过50%)4例，爆裂性骨折6例，骨折脱位2例。神经功能按Frankel分级：A级1例，B级2例，C级3例，D级2例。ISS评分<16分者2例，≥16分<25分者8例，≥ 25分2例。

    本组中多发性骨折合并胸腰椎骨折的有骨盆（髋臼）骨折3例，股骨骨折3例，胫（腓）骨骨折4例，踝关节骨折1例，跟骨骨折2例(3足)，跖骨骨折1例，锁骨骨折2例，肱骨骨折例1例，尺（桡）骨骨折2例，掌骨骨折1例。合并颅脑损伤1例，胸部外伤3例。手术时间为伤后3～14 d。

    1.2  术前处理和手术要点

    多发伤经初步急救处理，全身情况不稳定者，如颅脑、胸腹部及泌尿系统等损伤者，由相关科室优先处理，并根据创伤控制原则（damage control orthopedics,DCO）行控制出血,彻底清创,待不稳定骨折早期临时固定，患者病情稳定后酌情进行骨折的最终固定［２］。全身情况平稳者，争取一期完成多发骨折的手术治疗。

    本组胸腰椎骨折均行后路椎弓根螺钉固定术。根据椎管狭窄、后凸畸形及神经损害程度决定是否行减压手术。多发骨折手术顺序为优先处理脊柱或骨盆伤，后行四肢骨折内固定手术。根据骨折特点尽量在导航下，给予钢板、髓内钉经皮内固定等微创手术。

    1.3  术后处理和观察指标

    术后监测生命体征和四肢血循、运动和感觉变化，常规应用抗生素，加强四肢功能练习，促进软组织肿胀消退和功能恢复，防止长期卧床并发症。记录患者手术时间、出血量、并发症情况，神经功能评价以Frankel评分标准判定，随访期间观察记录骨折愈合或植骨融合时间，四肢功能及神经恢复情况。

    2  结  果

    本组12例共41处骨折，平均每例患者手术时间（202±52)min，平均输血量（500±325）ml，按损伤部位计平均每部位手术时间59 min，输血量146 ml。本组Frankel评分以分数表示（A～D级分别记为1～4分），随访3～18个月，平均10个月，8例胸腰椎骨折合并神经损伤者其Frankel评分术前平均2.8分，术后3个月平均3.5分。无合并肺部及切口感染，无死亡病例。获得1年随访的8例病例中各部位骨折全部愈（融）合，无内固定松脱断裂(图1～5、表1)。表1  12例合并胸腰椎骨折多发伤的处理情况表

    图1、2  左髋臼双柱骨折导航下经皮空心螺钉内固定术中影像和术后X线片  图3、4  L2后路椎弓根螺钉内固定术后正侧位X线片  图5  双跟骨骨折术后X线片

    典型病例：女，17岁，高处坠落伤致L2+左髋臼+双跟骨骨折。行Ⅰ期导航下左髋臼经皮螺钉固定+L2后路椎弓根螺钉+双跟骨切开复位内固定手术(图1～5)。

    3  讨  论

    对于多发伤合并胸腰椎骨折，应优先处理休克、颅脑外伤、胸腹部和泌尿系统等合并伤。对全身情况不稳定和经过初期处理后病情恶化的多发骨折患者，应根据DCO行控制出血，彻底清创。对不稳定骨折早期临时固定的同时，纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍以达到稳定状态并及早进行骨折的最终固定［2］，阻断多发伤的相互影响，改善全身情况和避免长期卧床并发症。目前，多发骨折后早期综合处理(early total care，ECT)的优点已经被广泛接受［3］，但Ⅰ期手术仅限于创伤不严重的患者，Croce等［4］报道，严重的多发伤ISS评分达25分者其死亡率增高。本组病例ISS评分多在16～25分系中度创伤，12例手术患者，无1例死亡。其中2例因合并休克、血气胸患者，ISS评分≥25分者，经抗休克、闭式胸腔引流后入ICU治疗，待呼吸、循环系统稳定后，行手术治疗效果满意(表1)。

    目前，多数学者认为胸腰椎骨折合并明显神经损害和(或)脊柱稳定性受到较严重破坏时，早期手术治疗有利于稳定脊柱、防止神经损伤加重，有利于尽早开始功能锻炼，减低长期卧床有关的并发症。戴力扬等［5］报道了143例多发伤合并胸腰椎骨折患者病例中，手术治疗组在迟发后凸畸形程度和疼痛程度均明显轻于非手术治疗组，其认为手术治疗使脊柱稳定性得以恢复从而有利于患者早期康复。本组胸腰椎骨折均行后路手术，对单纯椎体压缩性骨折行短节段固定，对严重胸腰椎爆裂骨折和骨折脱位者，固定伤椎上、下各两个椎体。根据椎管狭窄、后凸畸形及神经损害程度决定是否行减压手术。本组病例中合并3例骨盆(髋臼)骨折，其中2例行导航下经皮内固定可闭合复位的髋臼前柱、后柱骨折，避免了开放手术创伤大、术中出血多、手术时间长等缺点，实现了多发骨折的Ⅰ期手术修复。对于四肢骨折，尽量应用经皮钢板、闭合髓内钉等微创技术，以减少术中失血和软组织损伤，避免加重创伤反应以及术后并发症的发生。

    在治疗多发骨折时，应根据患者损伤程度并按照创伤控制原则，加强危重伤员的早期救治；在全身情况稳定的前提下选择适当的手术时机和术式，避免加重创伤反应和手术“二次打击”所引起的呼吸和循环等系统并发症。作者认为，在合并胸腰椎骨折的多发骨折治疗中，应由有经验的脊柱外科医生和创伤外科医生配合，根据脊柱脊髓损伤情况及合并骨盆(髋臼)骨折／四肢骨折的具体特点，按照个体化原则，选择合适的手术时机和相应的微创技术，尽量减少手术创伤和缩短手术时间，寻求最佳救治效果。

【参考文献】
  ［1］ O′Brien PJ.Fracture fixation in patients having multiple injuries［J］.Can J Surg,2003,46:124-128.

［2］ Giannoudis PV.Surgical priorities in damage control in polytrauma［J］.J Bone Joint Surg,2003,85:478-4831.

［3］ Pape HC,Giannoudis P,Krettek C.The timing of fracture treatment in polytrauma patients:relevance of damage control orthopedic surgery［J］.Am J Surg,2002,183:622-629.

［4］ Croce MA,Bee TK,Pritechard E,et al.Does optimal timing for spine fracture fixation exist［J］.Ann Surg,2001,233:851-858.

［5］ 戴力扬，沈 雷，崔一民,等.多发伤患者胸腰椎骨折的治疗选择［J］.临床骨科杂志，2003，2：124-127.

作者单位：上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233