新鲜与陈旧骨质疏松性椎体骨折的鉴别诊断

【摘要】  总结新鲜与陈旧骨质疏松性椎体骨折的鉴别要点。［方法］分析骨质疏松性椎体骨折病人的临床及影像学特点。［结果］36例骨质疏松性椎体骨折中，诊断为新鲜骨折23例(64%)，陈旧骨折13例(36%)。椎体前高降低（或楔形变）是骨质疏松性椎体骨折最主要的影像学表现。在Ｘ线片、CT上，陈旧的骨折椎，常有终板硬化、骨质增生；新鲜骨折椎，可观察到骨折线。在核磁共振检查上，新鲜骨折椎表现为T2高信号,T2脂肪抑制相高信号。67%的骨质疏松性椎体骨折，可以通过病史、临床表现及Ｘ线片，鉴别出新鲜或陈旧骨折；33%病例，需通过核磁共振检查进行鉴别。［结论］椎体楔形变基础上伴骨硬化、骨质增生，提示陈旧骨质疏松性椎体骨折；有外伤史，伤后胸、腰背疼痛，且局部叩、压痛与影像检查发现的骨折水平相符时，应高度怀疑新鲜骨折；从X线片或CT上观察到清晰的骨折线，核磁共振上观察到T2脂肪抑制相高信号，可确认为新鲜骨折。

【关键词】  骨质疏松性椎体骨折 骨质疏松 新鲜骨折 陈旧骨折

    Differential diagnosis of acute from chronic osteoporotic vertebral fractures∥YANG Mingliang,HONG Yi,LI Jianjun,et al.Department of Spinal Surgery,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

    Abstract：［Objective］To investigate the differentiation  of acute from chronic osteoporotic vertebral fractures.［Method］The clinical presentation,Xray,CT and MRI of patients with osteoporotic vertebral fractures were evaluated in the study.［Result］In 36 cases,64% were identified as acute and 36% with chronic osteoporotic vertebral fractures.The decreased anterior vertebral height was a most important criterium for the diagnosis of osteoporotic vertebral fractures.Degenerative changes on the Xray film were usually found in chronic fractures.A high intense signal in a specific T2 under eliminating fat tissue was always observed in acute fracture.［Conclusion］The local back pain located at the level of the fractured vertebral body suggests an acute vertebral fracture.Degenerative changes occurred in the edged vertebra is indicative of a chronic fracture.The finding of a specific T2 high intense signal under eliminating fat tissue on MRI is a gold standard for the diagnosis of an acute vertebral fracture.

    Key words：osteoporotic vertebral fracture;  osteoporosis;  acute fracture;  chronic fracture

    作者简介：杨明亮(1967-)，男，湖南汨罗人，硕士，副主任医师，研究方向：脊柱脊髓创伤及脊柱退行性疾病，(电话)67563322-4201，(电子信箱)mingliang.yang@sohu.com    骨质疏松性椎体骨折，在轻微外伤下即可发生，临床症状隐匿，易被病人忽视，因此在人群中，存在骨质疏松性椎体骨折而未被发现的情况常见。当这些病人因交通事故或其它纠纷来医院就诊，被发现椎体有骨折后，常要求医师鉴别是新鲜的骨折，还是陈旧的骨折；此外，近年来椎体成形术被广泛地用来治疗骨质疏松性椎体骨折，陈旧的“愈合的骨质疏松性椎体骨折”是不宜采用椎体成形术处理的，因此也同样要求手术医师鉴别新鲜与陈旧的骨质疏松性椎体骨折。本文从临床和影像两方面，总结新鲜及陈旧的骨质疏松性椎体骨折特点，供同行参考。

    1  资料和方法

    １.１  一般资料

    本研究收集了本院2005年6月～2007年1月间，在门、急诊诊断为骨质疏松性椎体骨折的病例，共36例，女24例，男12例，最小39岁，最大86岁，平均（63.75±12.34）岁。全部病例均有常规脊柱正、侧位X线片，其中30例有CT检查，24例有核磁共振检查（MRI）。在MRI检查病例中，8例有伤后３ d内、伤后4周、伤后8周的动态MRI检查。21例有腰椎骨密度检查。

    １.２  影像学检查

    1.2.1  X线检查  标准脊柱正位、侧位X线片。

    1.2.2  CT检查  根据X线片，初步判断椎体骨折后，对包含骨折椎的脊柱节段，进行矢状面定位及水平面平扫，重点观察分析其骨窗。

    1.2.3  MRI检查（SIGNA EXCITE  1.5T GEMSOW）  根据X线片，初步判断椎体骨折，但不能判别新鲜的还是陈旧的骨折时，进行MRI检查，重点分析Ｔ2脂肪抑制相。

    １.３  腰椎骨密度检查

    L1～4骨密度测定（DEXA，美国Lunar公司）。

    １.４  脊柱骨质疏松诊断

    参考2个标准，符合2个标准中任意一个，认为患者存在脊柱骨质疏松。

    (1）腰椎X线检查标准

    根据1990年日本文部省和日本骨关节学会制订的用X线诊断腰椎骨质疏松标准（JOA）：当腰椎达到JOA标准2级（观差到椎体骨小梁稀疏，椎体骨皮质变薄）［１，２］。

    (2）腰椎骨密度检测标准

    据世界卫生组织的骨质疏松诊断标准，骨密度较成年人骨量峰值减低2.5个标准差以上。

    1.5  骨质疏松性椎体骨折诊断

    存在脊柱骨质疏松，排除椎体畸形，满足以下三个标准中任意一个，即认为患者存在骨质疏松性椎体骨折。

    (1）X线片或CT上观察到骨折线或骨折块。

    (2）对单纯的压缩骨折，肉眼观察X线侧位片，椎体高度降低超过25%，即达到Genant半定量法Ⅰ级（26%～40%）的下限［3］。

    (3）对单纯的压缩骨折，骨折椎体高度降低<25%，但MRI检查提示椎体内存在骨髓水肿，骨小梁骨折。

    1.6  新鲜骨折确定

    参考2个标准，符合2个标准中任意一个，定义为新鲜骨质疏松性椎体骨折。

    (1）病人存在骨质疏松性椎体骨折，通过病史，确认骨折发生时间在6周内。

    (2）病人存在骨质疏松性椎体骨折，不能确认骨折发生时间，但MRI检查，T2脂肪抑制相表现高信号，存在骨髓水肿。

    2  结  果

    2.1  临床就诊原因

    诊断新鲜骨质疏松性椎体骨折23例，其中13例有外伤史（摔跌或交通事故），伤后腰背（或胸背）疼痛来医院急诊；7例因慢性胸、腰背疼痛症状加重，来专科就诊被发现；３例因咳嗽、胸痛就诊内科，胸X线片检查意外发现胸椎骨折。陈旧骨折13例，其中6例因摔、跌（或交通事故中轻微外伤后）就诊；7例因慢性腰背痛就诊。

    2.2  临床体征

    大部分病人步行来医院就诊，脊柱畸形不明显，病人存在多个椎体骨折时，可见驼背畸形。病人主诉胸、腰背痛，即使新鲜骨质疏松性椎体骨折，局部压痛也多不明显，腰背肌肉放松下，可提高局部叩击痛检查阳性率。

    2.3  腰椎骨密度检查

    腰椎平均骨密度较成年人骨量峰值减低-2.93±1.31标准差(n=21)。

    2.4  X线片及CT检查

    ２１例患者为单个椎体骨折，１５例患者有2个或2个以上椎体骨折，共计61个骨折椎中，胸椎31个， 腰椎30个 。骨质疏松性椎体骨折的X线片主要特点是：椎体高度降低（楔形变），椎体骨皮质变薄，骨小梁稀疏，显示模糊（图1），骨折椎体形态表现有，楔形、双凹形（或鱼形椎）、扁平型，陈旧骨折的X线表现：椎体楔形变、椎体前缘及两侧多有骨质增生或椎体终板硬化。新鲜骨折中较严重的骨折可见清晰的骨折线（图２），但很多新鲜骨折是发生在退形性改变的椎体上，新鲜与陈旧骨折可共存（图３），甚至在陈旧椎体骨折上再次发生骨折，X线片、CT不易鉴别新鲜还是陈旧骨折。

    2.5  MRI检查

    新鲜椎体骨折的特征表现：T2相高信号，T2脂肪抑制相高信号。本研究中，67%新鲜骨质疏松性骨折通过病史，临床表现，X线片，CT可鉴别，33%骨质疏松性骨折，需通过MRI进一步鉴别。动态MRI检查，一些病例在伤后4周，T2相信号强度及范围，甚至比伤后３ d内的MRI显示更明显（图4a、b）。

    图１  骨质疏松椎体骨折,侧位X片示椎体楔形变，骨皮质变薄，骨小梁稀疏、模糊  图２  CT显示清晰骨折线，提示新鲜骨折  图３  MRI检查，T2相显示T11椎体为陈旧骨折,Ｌ１椎体为新鲜骨折  图4a  骨折后3 d MRI检查,T2脂肪抑制相显示高信号,提示新鲜骨折  图4b  骨折后4周MRI检查,T2脂肪抑制相,信号强度及范围超过骨折后3 d检查

3  讨  论

    3.1  新鲜、陈旧骨质疏松椎体骨折定义

    文献报道：脊柱新鲜骨折（急性期），有定义伤后2周内，也有定义伤后4周内，大多数临床专科医师倾向于认为：新鲜骨折定义在伤后4～6周内较合适。对于新鲜骨质疏松椎体骨折（或骨折急性期），以伤后多长时间范围界定，我们没有查找到文献证据。在本文中，作者定义骨质疏松椎体骨折后6周内为新鲜骨折（急性期），>6周为陈旧骨折，主要从以下3方面考虑：1）4～6周时间，是肌肉、韧带软组织获得充分愈合时间；2）也是脊柱骨折获得初步修复时间，单纯压缩骨折、不太严重爆裂骨折，经过4～6周卧床休息，脊柱可获得初步稳定性，已度过“急性期”；3）4～6周时间与脊柱骨折后，MRI上的出血、骨髓水肿信号消退时间相吻合，可以借鉴MRI检查结果参考。

    3.2  骨质疏松椎体骨折临床特点

    Delmas PD等［4］对2451例女性绝经后骨质疏松患者调查，32%患者至少有1处脊柱骨折，30%～50%骨质疏松性脊柱骨折没有及时诊断(地区差异:North America,45.2%;Latin America,46.5%;Europe/South Africa/Australia,29.5%)。据我国北京、上海等地流行病学调查显示，60岁以上老年人骨质疏松患病率：女40％～50％，男20％，据此推测，我国的骨质疏松脊柱骨折的发病率应该很高。骨质疏松脊柱骨折与在正常人群发生的创伤性脊柱骨折的临床表现是不同的，作者归纳有5个特点：(1）轻微外伤即可引起骨折；(2）胸背、腰背疼痛不严重；(3）一般不出现神经损伤，病人多步行入院就诊；(4）脊柱存在骨质疏松等病理改变；(5）就诊率低，漏诊率高。外伤引起较严重的骨质疏松脊柱骨折，患者胸背、腰背疼痛症状明显，常在伤后立即就诊，体检时可发现骨折椎棘突有深压痛、叩击痛，对能取坐位病人，可检查脊柱纵向叩击痛（叩击头部，观察怀疑有脊柱骨折的部位有无疼痛），当疼痛部位与影像检查发现的骨折水平相符时，应高度怀疑新鲜骨折，但需注意：在胸段，新鲜脊柱骨折，由于胸廓对骨折椎体辅助稳定作用，临床疼痛症状可不明显。陈旧的骨质疏松椎体骨折以慢性胸、腰背疼痛为特点，但由于腰肌劳损、腰椎间盘突出、脊柱退行性改变在中、老年人群中十分常见，同样表现慢性胸、腰背疼痛，病情易被忽视，不能及时就诊，就诊后医师又易漏诊，应注意。

    3.3  新鲜和陈旧骨质疏松椎体骨折影像特点

    Wagner S［5］等报道：96%脊柱骨质疏松，能从常规脊柱X线片识别，90%骨质疏松性脊柱骨折能从平片鉴别［6］。椎体高度降低是判断脊柱骨折重要标准，但应与非骨折畸形鉴别［7］。在临床中，常规脊柱X线片是诊断脊柱骨质疏松骨折最主要手段。Lane等认为，X线片能诊断出骨质疏松症时，骨量丢失已达到30％。需注意在诊断脊柱骨质疏松时，数字X线机准确性反而低，原因是对捕获图像进行了数字计算后处理，引起误差。X线片可以初步鉴别新鲜与陈旧椎体骨折，观察到椎体楔形骨折、终板硬化、骨质增生，提示为陈旧骨折。终板硬化与骨折修复或应力集中反复作用有关，骨质增生是椎体退变、陈旧损伤与修复积累的改变。观察到清晰皮质断裂一定是新鲜骨折，CT检查可准确显示椎体纵向裂纹，但是对水平向椎体骨折裂纹、轻度压缩骨折显示不理想。骨质疏松椎体骨折常是多个椎体的，可以陈旧骨折与新鲜骨折同时存在于脊柱的不同水平，也可以在一个有陈旧骨折的椎体上，再次发生新鲜骨折，这类骨折并不罕见，很难从X线片或CT上区别新鲜的还是陈旧的。MRI检查，可以鉴别，即使很轻微的骨小梁断裂，核磁共振虽不能很好的反映皮质骨，或者骨小梁的直接损坏，但骨折可引起血管损伤、骨髓内出血、水肿，在MRI的T2相，显示为高信号，能分辨这些改变，因此判别新鲜与陈旧性脊柱骨折最可靠标准是MRI。理论上分析，当骨折椎内出血、水肿吸收消退后，T2相高信号会表现动态演变特点，应该能较准确给出骨折发生时限，但实际很难做到。作者在观察新鲜脊柱骨质疏松性骨折MRI动态演变时，一些病例的MRI显示：伤后4周时，骨折椎内骨髓水肿信号强度及范围，比伤后3 d内的MRI检查更明显，最初作者认为患者没有严格的卧床，出现了再次损伤，但在随后调查中，这些病人都表示严格卧床休息，这一现象有待进一步研究，同时提示用MRI来监测骨折修复可能是不可靠的。由骨髓水肿引起的相对均匀的T2相高信号可持续到4～6周，骨结构及血管结构破坏在MRI上的表现，可存在更长时间。在MRI鉴别新鲜椎体骨折时，如果椎体有严重骨质疏松，网状骨小梁内富含脂肪和血管结构，易出现假阳性，MRI脂肪抑制相可区分［8,9］。

    总结：骨质疏松性椎体骨折十分常见，临床症状隐匿，相对于其它骨折，就诊率低，漏诊率高。椎体楔形变伴有骨硬化、骨质增生提示陈旧骨折；有外伤史， 伤后疼痛，且局部叩、压痛与影像检查发现的骨折水平相符时，应高度怀疑新鲜骨折；影像检查发现骨折椎有清晰骨折线时可确认新鲜骨折。MRI检查，T2脂肪抑制相高信号，是鉴别新鲜与陈旧性骨质疏松椎体骨折的可靠依据。

【参考文献】
  ［1］ Masud T,Mootoosamy L,Mccloskey EV,et al.Assessment of osteopenia for spine radiographs using two different methods:the Chingford Study［J］.Br J Radiol,1996,821:451-456.

［2］ Majumdar SR,Kim N,Colman I,et al.Incidental vertebral fractures discovered with chest radiography in the emergency department:prevalence,recognition,and osteoporosis management in a cohort of elderly patients［J］.Arch Intern Med,2005,8:905-909.

［3］ Genant HK,Jergas M,Palermo L,et al.Comparison of semiquantitative visual and quantitative morphometric assessment of prevalent and incident vertebral fractures in osteoporosis［J］.J Bone Miner Res,1996,7:984-996.

［4］ Delmas PD,van de Langerijt L,Watts NB,et al.Underdiagnosis of vertebral fractures is a worldwide problem:the IMPACT study［J］.J Bone Miner Res,2005,4:557-563.

［5］ Wagner S,Stabler A,Sittek H,et al.Diagnosis of osteoporosis:visual assessment on conventional versus digital radiographs［J］.Osteoporos Int,2005,12:1815-1822.

［6］ Ferrar L,Jiang G,Eastell R,et al.Visual identification of vertebral fractures in osteoporosis using morphometric Xray absorptiometry［J］.J Bone Miner Res,2003,5:933-938.

［7］ Schwartz EN,Steinberg D.Detection of vertebral fractures［J］.Curr Osteoporos Rep,2005,4:126-135.

［8］ Wehrli FW,Ford JC,Haddad JG.Osteoporosis:clinical assessment with quantitative MR imaging in diagnosis［J］.Radiology，1995,3:631-641.

［9］ Damilakis J,Maris TG,Karantanas AH.An update on the assessment of osteoporosis using radiologic techniques［J］.Eur Radiol，2007,6:1591-1602.

作者单位：中国康复研究中心脊柱脊髓外科，北京 100068