微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折25例分析

【摘要】  ［目的］报告应用微创内固定系统（less invasive stabilization system，LISS)治疗下肢股骨远侧骨折与胫骨近侧骨折的疗效。［方法］采用LISS微创内固定系统治疗股骨远侧骨折与胫骨近侧骨折25例。按AO/OTA分类,33A3型3例，33C2型6例、33C3型4例，41A3型5例， 41C2型4例、41C3型3例。其中8例为开放性骨折,Gustilo Ⅰ型5例，Ⅱ型3例。术后不辅以其他外固定,1周即开始不负重关节功能锻炼。［结果］随访25例,所有病例伤口Ⅰ期愈合。骨折无延迟愈合,无畸形愈合,平均临床愈合时间15周。根据膝关节外科临床评分系统功能评分,术后优良率为95 %。［结论］LISS微创内固定系统治疗骨折过程中,保护骨折周围软组织,对增加骨折愈合率、减少植骨机率、降低感染有重要作用，该方法是治疗复杂性膝关节周围骨折的有效方法。

【关键词】  微创内固定； 股骨远侧骨折； 胫骨近侧骨折

     AO微创内固定系统(less invasive stabilization system,LISS)是基于微创外科的原则，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术优点而发展起来的新型内固定系统。2005年起作者应用AO股骨远侧LISS或胫骨近侧LISS治疗下肢股骨远侧骨折或胫骨近侧骨折共25例。现结合作者初步的临床体会进行回顾性研究，以评价该方法的临床疗效。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组25例，男18例，女7例；年龄36～67岁，平均43岁。部位：股骨远端骨折12例(男7例，女5例)，胫骨近端骨折13例（男11例，女2例）。受伤原因：车祸12例，高处坠落伤8例，直接重物砸伤5例。按AO/OTA分类,33A3型3例，33C2型6例、33C3型4例，41A3型5例， 41C2型4例、41C3型3例。其中8例为开放性骨折,Gustilo Ⅰ型5例， Ⅱ型3例,急诊清创缝合。25例患者术前均行骨牵引预复位。入院后7～14 d行手术治疗。

    1.2  内固定器材

    　　本组患者均采用SYNTHES股骨远端微创内固定系统（LISSDF）及胫骨近端微创内固定系统（LISSPT）内固定器材。

    1.3  手术方法

    Kregor［1］等推荐的LISSDF内固定技术，术前摄正、侧、斜位X线片。对于多平面的复杂骨折，可行额状面和矢状面的CT重建。持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，臀下垫高。非关节内骨折（AO 33A1-3）和简单的关节内骨折（C1～3），使用前外侧入路，自胫骨结节近端3～6 cm弧形向上至股骨远端前外侧，一般长6 cm，关节内骨折需要8～10 cm，多平面的复杂骨折，则使用髌前外侧入路，于髌前正中线外2 cm做直切口，直接切开皮肤、皮下至伸肌支持带，翻开髌骨，以充分暴露关节面。完成关节内骨折的复位后，C型臂X线机监测下插入LISS，近端锁定套筒的放置，确定LISS接骨板在股骨远端髁部的合适位置，检查骨折复位的长度和旋转，放置近端导针。再次评价是否存在过度后伸或外翻畸形。在确定无畸形后可以置入远侧锁钉，在拧入第1枚锁钉时，对侧需加相反的力量对抗。利用持续牵引和近端导针维持恰当的位置，此时还可以通过手法加压来调整骨折的位置，在确定位置后拧入近侧锁钉。一般近侧和远侧各上3～5枚锁钉，而对于骨质疏松症需要远、近侧各上6枚锁钉。去除外侧定位器。评估骨折复位和稳定性。充分活动膝关节，以确定固定是否可靠。冲洗伤口，关闭关节囊、髂胫束，皮肤和皮下常规方法缝合。

    　　Cole［2］推荐的（LISSPT）内固定技术。切口起于关节平面股骨中线朝向胫骨结节，而后偏离胫骨结节1 cm 向下，呈不随意的“S”形状。充分显露膝关节，胫骨平台、干骺端及骨干骨折复位，术中C型臂X线机检查。一旦复位成功，LISS接骨板顺切口放入，置入前筋膜室，并确保在放入过程中与骨骼保持接触。可将拇指置于胫骨嵴以感觉钢板是否同胫骨接触，也可通过术中X线监测。放置钢板直至与胫骨贴服后，拧入自攻、自钻型锁定螺丝钉。骨折远近端各上4枚锁钉。去除固定套筒及所有定位装置，最后在A孔置入1枚锁钉。冲洗并逐层关闭伤口。

    1.4  术后处理

    　　常规使用抗生素3～7 d。无需石膏外固定。术后1周即开始膝关节功能锻练， 3～4周左右屈膝达130°～140°，然后扶双拐下地渐进负重行走。术后第6周改为单拐行走，术后第8周脱拐行走，嘱患者行股四头肌训练及主动膝关节屈伸锻炼。

    1.5  随访

    　　术后每周1次，4周后每月1次检查评估。检查膝关节主动活动范围、摄X线片、观察断端对位对线及骨痂生长情况(图1～2)。

    图1  患者，女，28岁，图1a  术前X线片  图1b  术后X线片  图2  患者，男，36岁，图2a  术前X线片  图2b  术后X线片

    1.6  评价标准

    　　采用膝关节外科临床评分系统［3］进行评估， 100分完全正常； 91～99分为优， 75～90分为良， 50～74分为可，<50分为差。

    2  结  果

    本组患者均得到随访,随访时间10～24个月,平均14个月。平均手术时间45～90 min ,术中出血100～400 ml 。伤口无感染及延迟愈合或不愈合。骨折无延迟愈合及不愈合,无畸形愈合,一般1个月后骨折线已变模糊,周围已有少量骨痂形成。骨折临床愈合时间为12～ 20 周, 平均15 周。无内固定物断裂。根据膝关节外科临床评分系统功能评分,术后优良率为95 %。

    3  讨  论

    　　20 世纪60 年代发展起来的AO 技术,强调骨折的解剖复位,坚强内固定,早期功能锻炼。应力遮挡效应和接骨板下的骨质疏松,骨折延迟愈合和不愈合等并发症的出现，使得AO概念向BO概念的转变, 形成了一系列新的内固定技术与方法，强调骨的生物学环境对骨折愈合的重要性, 以减少内固定物对骨折端生物学环境的干扰。微创内固定系统(LISS) 的应用就是BO理论的代表。

    　　股骨远端与胫骨近端均为松质骨覆以薄层关节软骨构成关节的一部分，一旦受到高能量暴力损伤，极易形成严重粉碎性骨折，关节面也易遭到破坏，而对于股骨远端与胫骨近端骨折的治疗应达到以下要求：关节面达到解剖复位，尽量减少对断端的血供破坏，增加骨折愈合率，达到有效可靠的内固定，满足术后早期功能锻炼的需要，最终获得满意的膝关节功能。传统的内固定方法无法满足上述要求，因此，长期以来膝关节周围骨折的特点及治疗成为骨科医生所面临的一个巨大挑战。

    　　LISS是专门为股骨髁及胫骨近端骨折设计的微创内固定系统，由专门的股骨髁外侧解剖型接骨板和胫骨近端解剖性接骨板结合锁定螺钉系统组成［4］。由于骨折断端不暴露,骨折复位主要采用间接复位［5］的方法,可充分利用完整的软组织链。骨折周围软组织链既是骨折愈合良好的生物环境，也是骨折整复及维持固定后稳定的重要协同因素。钢板为钛质材料，弹性模量低，可降低应力遮挡效应，同时，通过锁定螺钉固定形成框架结构［6，7］，从而获得整体的稳定。术前有效的牵引不仅有利于消肿和手术的进行,还利于骨折达到早期“预复位”的目的,为手术当中骨折复位打下良好的软组织基础。由于骨折周围软组织未剥离,骨折断端血供得到了最大程度的保护,同时,接骨板位于骨膜外,减少了对骨折处血供的干扰。由于经皮插入,接骨板长度可适当增加,螺钉固定间距也可适当增宽,可分散应力,提高骨折固定的稳定性。接骨板厚度较传统解剖钢板薄,避免了内固定物位于皮下带来的不适。

    　　国内学者［8］认为LISS的应用还有些不足：(1) 该技术问世不久，即使在国外也无长期疗效随访报道;(2)未开展前瞻性对比研究；（3） 生物学固定的理念有待进一步普及；（4）LISS内固定术是一种相对安全、固定可靠、创伤小、操作简便的内固定方法，在治疗严重粉碎性或伴有严重骨质疏松的股骨远端、胫骨近端骨折方面，其生物力学性能较传统的内固定器材相比显示出独特的优势，但其操作技术的严格性则要求每一位从事该术式的骨科医师必须经过严格训练、充分认识其结构原理并能熟练掌握此技术才能进行。此外，该系统价格相对昂贵，使得普及受到一定限制。

    　　本组病例患者均应用微侵袭术式治疗。治疗骨折过程中,保护骨折周围软组织,对增加骨折愈合率、减少植骨机率、降低感染有重要作用，微创经皮插入接骨板内固定,接骨板置于骨膜外,既保护了外侧未受损的软组织,又符合张力带固定原理。从技术、固定原理及器械上讲,LISS 是一种治疗干骺端骨折,尤其是粉碎性骨折,或骨质疏松性骨折非常有效的方法。国内学者［9］针对微创接骨板内固定和切开复位接骨板内固定对膝关节内骨折的治疗效果的研究证实，微创接骨板内固定治疗可以降低植骨需求和术中失血,在手术过程和术后恢复方面有明显优势。我科使用微创经皮插入接骨板内固定治疗复杂性膝关节周围骨折取得了良好疗效。与传统接骨板相比,具有创伤小,骨折端血供得到最大程度保护,有利于骨折愈合,并发症少等优点。

【参考文献】
  ［1］ Kregor PJ, Stannard J, Zlowodzki M, et al.Distal femoral fracture fixation utilizing theless invasive stabilization system(L.I.S.S):the technique and early results［J］.Injury,2001, 3:32-47.

［2］ Cole PA, Zlowodzki M ,Kregor PJ. Less invasive stabilization system(LISS) for fracture of the proximal tibia:indication,surgical thchnique and preliminary results of the UMC clinical trial［J］.Injury,2003,1:16-29.

［3］ Kumar A,Whittle AP.Treatment of complex (Schatzker Type VI) fracture of the tibial lateau with circular wire external fixation:retrospective case ［J］.J Orthop Trauma,2000,5:339-344.

［4］ 张长青.LISS—不仅仅是一项骨折微创内固定的技术［J］.中华创伤骨科杂志，2005,2:154-155.

［5］ Ruedi TP , Sommer C , Leutenegger A. New techniques in indirect reducion of long bone fractures［J］ . Clin Orthop , 1998 ,347 :27-34.

［6］ 纪 方,王秋根,沈洪兴，等.经皮微创钢板固定技术在胫骨近、远端粉碎性骨折中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2004,6:1105-1108.

［7］ Ricci M,Rudzki JR,Borrelli J Jr,et al.Treatment of complex proximal tibia fractures with the less invasive stabilization system［J］. J Orthop Trauma,2001,18:521-527.

［8］ 刘 璠,茹江英,顾永强，等. 微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折的近期疗效［J］.中华创伤骨科杂志,2005,11:1015-1020.

［9］ 孙文建，王黎明，杨文贵，等.微创与切开复位接骨板内固定治疗膝关节内骨折的比较［J］.中国矫形外科杂志,2007,16: 1201-1203.

作者单位：（天津市天津医院创伤科，天津市河西区解放南路406号 300211）