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【摘要】 ［目的］探讨桡骨远端骨折手法整复失败的治疗经验。［方法］2003年7月-2007年4月本院门诊及病房共收治桡骨远端骨折643例，初期行手法复位620例，石膏外固定590例，夹板固定31例。按照AO桡骨远端骨折复位标准［1］，手法整复失败43例，占6.94%。27例接受手术治疗，切开复位内固定手术11例，外固定架固定13例，3例因后遗症行尺骨茎突切除。6例接受再次手法整复治疗，10例拒绝再次治疗。［结果］43例手法复位失败者再治疗37例，并得到6个月～ 4年随访，平均15个月。根据Aro关于Colles骨折复位后的功能评价：37例中优11例，良19例，可5例，差2例，优良率为81.08%。［结论］桡骨远端粉碎性骨折和骨质疏松性骨折极不稳定，手法整复后容易出现短缩和再移位，导致手法复位失败，及时采用经皮外固定或切开复位内固定等方法治疗，可以减少并发症。
【关键词】 桡骨远端骨折； 不稳定； 治疗失败
桡骨远端骨折是临床常见的疾病，其发病率约占急诊骨折病人的17%［1］。目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏外固定居多。此方法对桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折的疗效难以令人满意。笔者回顾性分析了2003年7月-2007年4月本院门诊及病房共收治643例桡骨远端骨折，初次手法整复失败43例。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组643例，其中男266例，女377例，年龄17～89岁，平均61.3岁。初期行手法复位620例，石膏外固定589例，夹板固定31例。按照AO桡骨远端骨折复位标准［2］，即关节面不平整<2 mm，桡骨短缩<5 mm，残余背伸<10°。620例中手法整复失败43例（占6.9%），其中桡骨短缩是最主要的失败因素，短缩5～2 cm不等（图1、2）。按AO分型标准对每例腕关节X线片资料进行分类：43例中B2型1例，C2型26例，C3型16例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法整复 43例中，6例接受第2次手法整复治疗，4例门诊手法整复，2例住院静脉全麻下整复骨折，石膏外固定。10例拒绝2次治疗（含手法整复和手术）。
手法整复采用中医整骨“拔伸牵引，折顶侧按”手法进行治疗，具体操作如下：（1）整复前仔细阅片，充分了解骨折分型、移位程度，同时备好软垫，石膏绷带或夹板、绷带；（2）一般不需麻醉，特殊患者，如高血压病、冠心病、某些神经质患者，用臂丛或静脉全麻；（3）手法，患者靠椅坐位或平卧，术者双手握住患者患手大小鱼际，双拇指并拢置于骨折远端，助手立于患肢近侧，双手环抱前臂，开始进行拔伸牵引，持续数分钟，术者感觉骨折牵开后，术者及助手根据骨折类型向上或向下成角折顶，根据骨折侧移方向，术者在牵引下持远端尺侧挤压或桡侧挤压；（4）固定，根据骨折移位情况，在骨折处适当放置棉垫，然后用小夹板外固定，或石膏托外固定。固定后观察患者末梢血运20～30 min，再次拍片了解骨折复位情况。1周内严密观察，术后4～6周骨折临床愈合后去除外固定进行功能锻炼。
1.2.2 手术治疗 27例接受手术治疗，切开复位内固定手术11例，外固定架固定13例，3例因后遗症行尺骨茎突切除。
内固定手术采用掌侧“S”形或背侧切口暴露骨折端，根据骨折类型行“T”形钢板、交叉克氏针内固定。根据骨缺损及关节面塌陷的情况，用人工骨或自体松质骨填充骨缺损。下尺桡关节不稳定和交叉克氏针固定者辅以石膏外固定。术后常规抗炎止血治疗，常规用前臂悬吊带悬吊，第2 d开始进行手指及掌指关节的屈伸练习。根据骨折愈合情况，4周左右去外固定后进行功能锻炼。
外固定架固定手术采用单侧外固定架，远端第2掌骨穿针，近端离骨折线约5～10 cm穿针固定桡骨，在C型臂X线机透视下复位。如果复位不满意则采用有限切开复位加用克氏针固定，根据骨折稳定情况及骨缺损情况决定是否进行植骨或植人工骨。下尺桡关节脱位者给予克氏针固定3周，术后常规抗炎止血治疗，4～8周左右去除外固定支架。
2 结 果
43例中有37例得到6个月～ 4年，平均15个月。随访其中，6例接受再次手法整复治疗，4例获得随访；27例接受手术治疗，均获得随访；10例拒绝2次治疗患者，平均76岁。6例门诊长期随访。
根据Aro［3］关于Colles骨折复位后的功能评价：37例中优11例，良19例，可5例，差2例，优良率为81.08%。
典型病例：男，20岁，摔伤致桡骨远端粉碎性骨折（C3型），下尺桡分离，初期整复后夹板外固定4周，2年内未再就诊。2年后复查，桡骨短缩2 cm，腕关节功能受限，背伸及旋转功能丧失，尺骨茎突翘起，下尺桡不稳定。2005年8月15日行尺骨茎突切除术。Aro功能评价标准，术前差，术后可。患者X线片及患肢形态照片见图3。
图1 桡骨远端骨折后短缩畸形术前X线片 图2 桡骨远端骨折后短缩2 cm，尺骨茎突翘起术前X线片 图3 腕关节休息位、掌屈位、背伸位体位术前外观
3 讨 论
桡骨远端骨折通过熟练的“拔伸牵引，折顶侧按”闭合整复手法，多数可以使骨折得到良好的复位，恢复正常的解剖关系。而这种解剖关系在骨折愈合过程中能否得到保持、是否会发生再移位，则取决于骨折本身的稳定性。影响骨折稳定性的因素有受伤的能量以及干骺端粉碎的程度、骨的质量。严重粉碎的骨折及骨质疏松是目前普通手法治疗的难题，需要根据患者的年龄，工作需要，对关节功能的要求选择合适的治疗手段［4］。盲目的使用手法治疗可能导致不良的后果。
3.1 手法整复要领
首先仔细阅读X线片，充分了解骨折类型、程度和移位情况。在整个复位过程中，始终持续牵引，以免骨折未牵开，复位后再移位，注意纠正挠骨远端掌斜面、尺偏角。在整复关节内骨折时，反复摇动腕关节，以磨合关节面。
在牵引时应将前臂旋前，使旋前方肌松弛，还应有屈腕牵引动作，使屈肌松弛，这样才便于向背侧移位的远折段向掌侧移动。因此，整个手法复位是一套组合动作，是骨折复位成功的关键。
3.2 手法治疗失败的原因
（1）通常是手法不够熟练，主要是牵引力不够，持续的时间不够，骨折断端仍然嵌插，即使进行了上述操作，掌倾角、尺偏角仍然难以恢复，暴力复位可能进一步加重骨折。
（3）骨质疏松被认为是引起老年桡骨远端骨折的一个关键因素。严重的骨质疏松，骨折时使疏松的骨质发生压缩性骨折［5］，手法复位时，仅仅改变了外形，但由此产生的骨缺损没有得到充填，很难维持复位的效果，导致复位失败。
（3）患者知识缺乏。大部分病人桡骨远端骨折后均采用石膏外固定，由于患者骨折的知识缺乏，对骨折复位后再移位和可能导致的不良后果认识不足，过分的相信复位后X线片的检查结果，对医嘱没有引起足够的重视。病人在3周之后复查时发现骨折再移位，此时再行手法复位就比较困难，大部分病人也不接受手术，这是这部分病人功能差的主要原因。
（4）制动影响了功能康复。长期的石膏固定使得骨质进一步丢失，同时对骨折的原发病骨质疏松没有适当的治疗，骨质疏松更加严重，影响骨折愈合和功能恢复。
（5）错误的选择手法治疗的适应证。对于C2、C3型的骨折，由于骨折程度严重，且涉及关节面，不适宜进行手法复位，即使进行了充分的复位，也难以维持。对于这样的骨折，我们建议直接采用手术治疗的方法。在这一组病例中，有23例没有进行门诊复位，而是直接进行了手术治疗。
3.3 畸形愈合对关节功能的影响
对于C2、C3型粉碎性的桡骨远端骨折，尤其是合并尺骨骨折或下尺桡关节脱位的病人，用小夹板或石膏外固定难以维持良好的对位，晚期容易出现桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小，关节面不平整，继发疼痛和关节功能障碍。骨折残余畸形与腕关节功能丧失具有直接的关系，桡骨远端解剖的轻微改变即可引起腕关节负荷方式的改变。于金河［6］等研究，当桡骨短缩>4 mm时，舟骨、月骨与桡骨远端关节面接触位置、接触应力有显著的变化，改变腕关节负荷传导，造成关节软骨的退变，同时影响腕关节的稳定性，所有生物力学的研究都强调恢复桡腕关节正常的解剖关系。累及关节面的骨折，关节面的不平整同样会对腕关节功能产生影响，导致退行性关节炎。粉碎性的桡骨远端骨折极不稳定，手法整复后容易出现短缩和再移位，导致手法复位失败，及时采用经皮外固定及切开复位内固定等方法恢复并维持桡骨远端的解剖对应关系，可以减少并发症，最大程度的保留关节功能。
【参考文献】
［1］ 王纪亮,许建中.桡骨远端骨折治疗进展［J］.中国矫形外科杂志,2005, 16: 1260-1262.
［2］ 戴克戎，荣国威主译．骨折治疗的AO原则［M］．北京: 华夏出版社，2003，374-376.
［3］ Aro HT, Koivuncn T. Minor axial shortening of the radius affects outcome of Colles’ fracture treatment［J］. J Hand Surg(Am),1991,16:392-398.
［4］ Simic PM, Weiland AJ. Fractures of the distal aspect of the radius: changes in treatment over the past two decades［J］. Instr Course Lect,2003,52:185-195.
［5］ 贺 良，尹大庆，张 权，等.骨质疏松性桡骨远端骨折的治疗［J］.中国骨质疏松杂志,2002,3:226-227.
［6］ 于金河，李增炎，彭阿钦，等．桡骨短缩对桡腕关节影像的生物力学研究［J］．中国临床解剖学杂志，2005，1：103-105．
作者单位：（中国中医科学院西苑医院骨科，北京 100091）