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【关键词】 骨折
骶髂关节骨折脱位多为高能量损伤，常伴有骨盆其它部位或髋臼骨折。而骶髂关节对骨盆环的稳定性具有重要作用，如复位固定不佳常遗留疼痛、畸形和下肢功能障碍，是骨盆骨折常见的严重创伤。其晚期临床症状与一些腰骶部疾病相似，容易误诊，贻误病情，甚至造成严重后果。骶髂关节结构由于年龄、性别及全身或局部存在的生理病理状态或暴力不同而产生骨折脱位的类型不同。
1 骶髂关节解剖特点
1.1 骨性解剖结构
骶髂关节是骶骨和髂骨耳状面相互交错嵌插的滑膜关节，关节面为软骨遮盖，骶骨面软骨为透明软骨，厚度为髂骨面软骨的2～3倍。髂骨面软骨属纤维软骨，软骨较薄，厚度一般不足1 mm。关节面较光滑，骶骨耳状面不规则，在上3个骶椎的外侧面，向外向后，前面较宽。髂骨耳状面位于髂窝后部的髂骨内侧面，向前向内。整个关节呈后内向，关节间隙狭窄。关节面平滑，但表面都有不规则的突起和凹陷部，骶面略为凹陷，髂面稍为凸出，借以稳定关节。骶髂关节有一定的活动范围，属微动关节。骶髂关节运动是在6个自由度上的耦合运动［1］。
1.2 周围的韧带结构
骶髂关节周围的韧带包括前面的骶髂前韧带和后面的骶髂骨间韧带、骶髂后韧带、骶结节韧带和骶棘韧带等。骶髂骨间韧带为众多的短而坚强的纤维束，位于关节软骨后，介于骶骨粗隆和髂骨粗隆之间。骶髂后韧带又分为骶髂后短韧带和骶髂后长韧带两部分，从骶骨外侧嵴向外斜至髂骨，骶髂后短韧带近乎水平，后长韧带斜行。骶髂前韧带为宽薄的纤维束，内侧起自骶骨骨盆面外侧，向外止于髂骨耳状面前缘和耳前沟，仅见于关节上部。骶结节韧带为一坚强的纤维束，起点较宽，一部分与骶髂后长韧带融合，由髂后上棘和髂嵴的后部向下止于坐骨结节。骶棘韧带为扇形，韧带的基底由骶尾骨的侧面止于坐骨棘，介于坐骨大、小孔之间骶结节韧带的深面，其后部为阴部神经所越过。
1.3 生理意义
骶髂关节对骨盆环有重要的稳定作用。骨盆环耻骨联合和耻骨支对骨盆环稳定作用占40％，而后部结构占60％［2］。临床及生物力学观察表明，骶髂关节前后韧带复合结构是骨盆环的后部张力带，对骨盆环的稳定作用比前部结构更重要。骨盆环的稳定依赖于骶髂关节后部软组织的完整。骶髂关节后部韧带结构对骨盆环所起的张力带作用犹如一个悬吊桥，髂后上棘是桥柱，骶骨是桥梁，骶髂后部韧带起着悬吊带的作用。髂腰韧带连接L5横突至髂骨，进一步加强悬吊力。骶髂关节的完整对骨盆环的稳定性起着重要作用，骨折脱位时应及时固定恢复其稳定性［3］。
2 损伤机制及分型
骶髂关节骨折脱位多由高能量严重创伤引起，骨盆环后部韧带撕裂，骶髂关节前后移位或垂直分离，多伴有耻骨骨折或耻骨联合分离。
常见骶髂关节脱位分为3种：(1)经耳状关节与韧带关节脱位；(2)经耳状关节与S1、2侧块骨折脱位；(3)经耳状关节与髂骨翼后部斜骨折脱位。前者脱位的骨折线与身体长轴平行，脱位的半侧骨盆受腰肌及腹肌牵拉，向上移位很不稳定，不易保持复位，后者髂骨翼后部斜骨折线，对脱位半侧骨盆向上移位有一定阻力［4］。
3 诊断要点
3.1 外伤史
腰骶部外伤后疼痛，损伤严重肘伴有下肢功能受限，伤侧髂窝和髂后上棘有明显触痛。
3.2 检查
患侧髂后上棘(或下棘)下缘位置较健侧偏后者，为骶髂关节后脱位，反之为前脱位。对于肥胖者，髂后上棘触诊不清时，可触摸髂后下棘下缘或髂后上棘最高点，两侧对比。
3.3 骶髂关节旋转试验、单髋后伸试验、4字征以及骨盆分离挤压试验、直腿抬高试验等可呈阳性。
3.4 辅助检查
拍摄骨盆前后位、入口位和出口位X线片，并作CT检查，确定骨盆的骨折移位情况和骨折类型。
X线检查：腰骶椎正位片上可见患侧骶髂关节密度增加或降低，两侧关节间隙宽窄不等，两侧髂后上棘不在同一水平上，前错位者髂后上棘偏上，后错位者髂后上棘偏下，在斜位片上，骶髂关节间隙增宽，关节面凹凸之间排列紊乱。
患者仰卧位，管球向头侧倾斜45°拍摄骨盆入口位片和管球向足侧倾斜45°摄骨盆出口位片，可见耻骨支的移位类型，偶见骶髂关节间隙增宽或变窄，髂骨更靠近中线，与骶骨部分重叠。其分型：前旋半脱位：患侧耻骨支向前内移位，提示髂骨部耳状关节面向后上旋转移位。后旋半脱位：患侧耻骨支向后外移位，提示髂骨部耳状关节面向前下旋转移位。
骨盆稳定性依赖于骶髂关节的稳定。明确骶髂关节的损伤程度，是判定骨盆损伤类型、确定治疗方案、判断预后和疗效的重要依据和基础。Tile［5］分型中的B、C型骨折骨盆旋转和垂直不稳定，反映骶髂关节的受累程度和损伤暴力特点。X线检查是骨盆骨折诊断、分型的重要依据［6］。Berg等［7］研究发现，骨盆前后位片对骶髂关节和骨盆损伤的漏诊率为34%～47％，对骨盆不稳定性判断的相对敏感性也仅为74％。文献报告［7］层厚10 mm普通CT和层厚5 mm高分辨率CT对明确骨盆后壁结构损伤相对敏感性可高达93％，对暴力损伤类型的判断，其相对敏感性也可达96％，对垂直剪切暴力损伤仅为67％。提出CT检查对骨盆骶髂关节损伤、损伤暴力类型及骨盆稳定性的判断非常敏感，与骨盆前后位平片联合应用是骨盆创伤最佳的影像学检查。近年来，螺旋CT三维重建技术的应用，为骨盆损伤的诊断、分型提供了新的有效途径。贾维东等［8］研究认为，借助立体图像资料，临床医生对伤后骨盆环的旋转、移位情况和损伤机制可有一个较完整和全面的评价。总之，对骨盆后环损伤有高度的警觉性和有目的影像学检查，有利于对骨盆损伤的暴力机制、骨折分型、稳定程度、预后情况等全面评估。
有作者［9］研究骨盆前后位、出口位、入口位X线片及轴向CT片，观察同一部位骨折在X线片及CT上的表现程度，结果耻骨联合分离程度在各种投照位置上无明显差异。耻骨支、坐骨、骶孔和L5横突的移位程度在出口位上最显著。骶髂关节分离，骶骨翼、髂嵴骨折在入口位上最显著。骶骨压缩骨折，半骨盆后移位，水平旋转不稳在入口位最显著。垂直旋转不稳在出口位最显著。CT在诊断骶髂关节分离及骶骨骨折有独特价值。CT检查要注意：（1）骶骨和髂骨相对位置，骶髂关节间隙是否有增宽、变窄、模糊或触合；（2）骶骨和髂骨相对位置有否前后移位和旋转。如有条件可行三维CT检查，能重建骨盆的轮廓，清晰地显示骶髂关节骨折脱位。
4 鉴别诊断
4.1 腰椎间盘突出症
与骶髂关节脱位的临床表现相似。但无明显外伤史，放射性压痛部位在腰椎棘突旁。腰椎X线片可见脊柱退变征象，必要时行腰椎CT检查鉴别。
4.2 骶髂关节结核
除参照病史，全身症状和血液学检查外，主要从X线片上鉴别，X线片表现为：关节面破坏，骶髂关节有时受累，有时可见空洞和死骨。
4.3 强直性脊椎炎
起病缓慢，晨僵为特殊临床表现，无外伤史，发病初期多以骶髂关节病变开始。X线片表现：关节边缘模糊，斑点状骨质疏松，关节间隙增宽或明显狭窄，呈骨质破坏或骶髂关节融合，最终导致脊柱的“竹节”样变，CT、MRI可以早期发现骶髂关节病变。实验室检查，急性期血沉加快，CRP升高，90％以上HLA-B27阳性。
5 手术治疗
5.1 常用固定方法有，骨盆前路钢板、骶髂拉力螺钉、骶骨棒和骨盆张力钢板等。
5.1.1 骨盆前路钢板 单侧骶髂关节骨折脱位经前路复位内固定，可减少后部软组织的破坏，有利于经一个切口对髋臼骨折和耻骨骨折复位内固定［59］。前路钢板安全、牢固、简单，减少骶髂关节后部软组织的破坏，提高了手术效果［11］。有作者［12］采用前路钢板螺钉内固定治疗骶髂关节分离21例，刮除耳状关节面的软骨，复位后用1～2块重建钢板固定，关节间隙植骨融合。结果18例患者获9个月～3.5年随访。14例无疼痛，4例轻度疼痛，均无骨盆畸形、下肢短缩等发生。X线复查见手术侧骶髂关节全部骨性融合。
5.1.2 骶髂拉力螺钉 后路骶髂螺钉固定即通过后方入路复位，在影像监测下从髂骨拧入1～2枚螺，跨过骶髂关节进入骶骨翼，最后拧入S1椎体，该法固定可靠，要求骶髂关节要完全复位，手术条件要求高，术中需反复透视，如置钉位置不当，可造成血管或神经损伤。Tile等［5］的生物力学研究表明，骶髂拉力螺钉固定能得到最大的稳定性。手术的操作难度大，有误伤骶神经和马尾神经等危险，术中操作需在C型臂X线机监视下进行，防碍了这一技术的推广和普及。Starr等［13］对62名垂直不稳定骨盆骨折病人中，32人有骶髂关节骨折脱位，30人伴有骶骨骨折，应用经皮骶髂螺钉固定治疗取得满意疗效。表明经皮骶髂螺钉固定治疗垂直不稳定骨盆骨折是有效的治疗方法。
贾维东等［14］随访10例疗效满意，认为选择骶髂拉力螺钉是最佳固定方式。对垂直不稳定的骨盆骨折，多主张手术治疗以降低致残率。在常用的后环损伤内固定方法中以骶髂螺钉最为有效［15］。
5.1.3 骶骨棒固定 骶骨棒固定手术简单、安全、创伤小，但要求双侧髂后上棘完好，过度加压可能损伤骶神经，不能用于双侧骶髂关节脱位。Mattata［10］对骶骨棒、前路钢板和骶髂螺钉进行了生物力学研究，认为骶骨棒固定效果最差，前路钢板固定效果优于骶骨棒，而骶髂螺钉固定最符合生物力学特点，它可提供强有力的固定效果，在骶髂关节间提供压力，负重时骨盆后环所承受的垂直剪力可被进入骶骨的骶髂螺钉所对抗，因此应尽可能使用骶髂螺钉固定骶髂关节以取得最大的稳定性。
5.2 其它治疗骶髂关节的新方法。
5.2.1 后路短螺丝钉
Matta和Saucedo［16］在X线监视下对骶骨骨折经后路切口用骶髂长螺钉穿入骶椎椎体横行内固定。但此种方法极易造成骨盆部的神经和重要血管的损伤，导致严重后果。也有作者［17］应用后路短螺丝钉经过骶骨侧柱中上部，不超过骶孔连线固定骶髂关节，能获得牢固的固定，有效的避免神经损伤，骶髂关节植骨融合其远期疗效好。
5.2.2 髂骨螺钉联合椎弓根钉治疗骶髂关节脱位
Saitac［18］等应用Galveston技术联合S1椎弓根钉系统对5名患者的垂直方向移位完全纠正，4名患者的旋转移位得到完全复位，全部病例中无不良并发症出现。证明了这种方法在治疗垂直和旋转不稳定骨盆环时，是一种有效的内固定方式。
5.2.3 空心螺钉治疗骶骨纵形骨折
刘蜀彬等［19］采用空心钉治疗骶骨骨折16例，按Denis的Ⅲ区骨折分类，I区骨折10例、II区骨折6例。结果平均随访16个月，术后3个月内骨折完全愈合。2例出现L5神经根损伤症状，术后3个月复查，1例完全恢复，1例部分恢复。
近年来，随着骨盆外固定架在急救复苏、稳定骨盆、减少失血等作用已被普遍认同，一些学者也开始关注和试图扩大其在骨盆损伤中的治疗指征［20,21］。但对骨盆后环损伤外固定器治疗作用尚缺乏成熟的经验和报告。Slatis等［21］认为前方支架不具备足够的强度来稳定骨盆结构，如对Tile C型骨折进行治疗，尚需辅助于其它方法治疗(如骨牵引等)。
6.3 骶髂关节骨折脱位治疗失败的原因分析
贾维东等［14］对34例骶髂关节损伤的临床治疗中10例疗效评定为可和差，占28.2％，其疗效不佳原因与下列因素有关：(1)陈旧性和开放性损伤而有明显骶髂关节不稳定，因延迟治疗，得不到满意复位和固定；(2)伴多发伤或合并伤而采用牵引治疗而未得到满意复位和稳定固定；(3)手术后的并发症，发生感染和血肿；(4)选择适应证不当，如明显骶髂关节不稳定而单纯采用牵引或外固定架治疗。
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作者单位：(河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心，石家庄 050051)