两种评分系统对髋臼后壁骨折的预后评价

【摘要】  ［目的］采用2种评分系统对髋臼后壁骨折术后Ⅰ期疗效的信息进行比较。［方法］观察32位髋臼后壁骨折术后随访至少1年以上患者。采用the short form(SF)-36量表8项独立指标评估整体功能疗效及改良Merle d’Aubigné评分法评估临床疗效。SF-36得分与以往文献提供的正常参考值进行比较，并分析改良Merle d’Aubigne得分与SF-36各纬度得分的相关性。［结果］平均Merle d’Aubigné得分是16.28(13～18，标准差：1.3)，显示临床疗效优良。SF-36各纬度值比参考值都明显下降，有显著统计学意义(P<0.01)。改良Merle d’Aubigné评分与躯体角色(role physical，RP)、躯体功能(physical functioning，PF)、情感角色(role emotional，RE)得分之间为正相关，Spearman相关系数分别是0.661、0.421、0.385，与其他纬度之间无相关性。［结论］改良Merle d’Aubigné评分法对评估髋臼骨折患者术后髋关节功能有临床意义，但在评估整体功能疗效上受限制。SF-36评分可全面测评患者术后各方面功能。对髋臼骨折病人围手术期要积极采取心理保健治疗。

【关键词】  髋臼； 骨折； SF-36; Merle d’Aubigné； 功能

    Prognostic evaluation of posterior wall fractures of the acetabulum by two scoring systems∥DU Hao,GUO Rui,WU Tao,et al.Department of Orthopaedics and Traumatology,Nanfang Hospital,Nanfang Medical University,Guangzhou 510515,China

    Abstract：［Objective］To evaluate the outcome inforation provided by two scoring systems after operative treatment of elementary posterior wall fractures of the acetabulum.［Method］Thirtytwo patients with elementary posterior wall fracture of the acetabulum were included in the study.Functional outcomes were assessed with use of the eight health dimensions of the short form(SF)-36,and clinical outcomes were evaluated with use of the modified Merle d' Aubigné score.The SF-36 scores were compared with previously reported normal values and the correlation was analyzed between the modified Merle d' Aubigné score and score of each SF-36 health dimension.［Result］The mean modified Merle d' Aubigné score was 16.28 (range 13-18,SD 1.3),indicating overall good-to-excellent clinical results.However,all SF-36 health dimensions were significatly lower than the expected forms,with a significant statistical difference(P<0.01).There was a positive correlation between the modified Merle d' Aubigné score and physical functioning(PF),role physical(RP) and role emotional(RE).The Spearman rank correlation coefficient was 0.661,0.421 and  0.385,respectively.There was no correlation with other SF-36 health dimensions.［Conclusion］Although the modified Merle d' Aubigné score is valuable for evaluating isolated hip function in patients with acetabular fracture,its shortcoming is use as a method for evaluating total functional outcome.SF-36 can appraise all aspects of postoperative function.Psychological health care should be carried out at perioperation.

    Key words：acetabulum;  fracture;  SF-36;  Merle d' Aubigné;  function

    上世纪90年代，骨折术后的临床结果(如活动度、疼痛、骨折影像学愈合、内植物松动及感染)是临床研究中大家关注的焦点。最近学者提出，功能结果的评估应将患者作为社会中一个完整个体来评估，而不只是单纯地评估局部功能。当前国际上对患者的术后评价已侧重于对整体生活质量的观察。常见的评价系统有the musculoskeletal function assessment，MFA、the shortMFA、the short form(SF)-36等。其中SF-36现已成为被广泛用来评价髋、膝关节病变后的生命质量测评工具［1］。

    髋臼后壁骨折是最常见、最简单的一种髋臼骨折类型，约占所有髋臼骨折的近1／3。其放射学表现单纯，手术操作简单，对术后疗效目前多采用改良Merle d’Aubigné髋关节评分法评价［2］。然而，研究表明其评价患者术后功能恢复情况缺乏一定的有效性［3］，未对术后整体生活质量作出评估。本研究目的是通过对患者进行改良Merled’ Aubigné评分和SF-36评分，对结果进行比较分析。作者自2003年6月-2006年6月，选出由经验丰富的医生进行髋臼后壁骨折(至少一侧为AO分类62-A1型)手术的患者，收集所有术后随访满1年以上并成功完成SF-36健康调查表的患者资料。同时，对术侧髋关节采用改良Merle d’ Aubigné评分法进行评价。入选患者共43例，随访中失访11例。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组32例，男25例，女7例；年龄18～63岁，平均36.3岁。致伤原因：车祸伤21例，重物砸伤5例，高处坠落伤4例，挤压伤2例。25例合并股骨头脱位，6例合并同侧坐骨神经不完全损伤。只有14例髋臼骨折仅涉及到后壁，18个表现为更多的复合性损伤。双侧致伤者均系交通伤。受伤至手术时间11 h～20 d，平均5.6 d。

    1.2  手术方法  所有患者均采用俯卧位后入路KocherLangenbeck切口。固定方法：在32例髋臼后壁骨折手术内固定中5例采用单纯松质骨螺丝钉固定，其余均采用髋臼重建钢板固定，3例另加克氏针固定。术后予以抗炎等对症处理，维持屈膝屈髋位，必要时牵引，并指导作髋关节被动屈伸活动，8～12周后逐渐负重并弃拐行走。

    1.3  疗效评价  手术侧髋关节的临床疗效采用改良Merle d’Aubigné评分法进行评价。根据疼痛、行走能力、关节活动范围对功能进行评估，每项为6分。分类是：优秀，18；良好，15～17；可：13～14；差<13分。依据既往文献标准以≥15为满意，≤14为不满意［2］。术后生活质量评估采用SF-36量表，包括36个问题、8个纬度，对生理和心理进行综合测量。8个维度分别为：躯体功能(physical functioning，PF)、躯体角色(role physical，RP)、肌体疼痛(bodily pain，BP)、总体健康(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感角色(role emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)。将测得各维度的平均得分和文献提供的正常参考值进行比较。

    1.4  统计学分析  所得数据用SPSS 11.5统计学软件处理并分析，计量资料用±s表示，采用单样本t检验进行比较，SF-36各纬度值和Merle d' Aubigné评分间相关性采用非参数统计分析的Spearman等级相关分析。P<0.05认为差异及相关性有统计学意义。

    2  结  果

    所有患者术后获得1～4年(平均1.7年)随访。

    改良Merle d' Aubigné平均得分是16.28(标准差，1.3；范围，13～18)。其中优7例，良好23例，可2例，优良率为93.8％。

    术后SF-36量表各纬度的平均得分与李宁秀等［4］提供的四川省居民常模值比较(表1)，结果显示差异均有统计学意义(P<0.01)。

    改良Merle d’ Aubigné得分与躯体角色(RP)得分呈强正相关关系；与躯体功能(PF)、情感角色(RE)呈正相关关系；与其余各项无相关关系(表2)。表1  患者术后SF-36各纬度值与正常参考值间比较表2  改良Merle d' Aubigné

    3  讨  论

    随着人们生活质量的提高，对于骨折病人术后治疗效果的评价不仅仅限于骨折局部功能情况的评估，同时要对患者整体的生活质量和精神状况进行评估。近年来病人保健和外科技术和过去比较有明显提高，但是治疗效果并未达到预期目标［5］。对髋臼后壁骨折而言，创伤性关节炎是最严重的并发症，其中关节不稳是重要的原因之一，其稳定性维持主要依赖于髋臼尤其是后壁的骨性阻挡作用，只有通过手术切开复位和内固定来维持关节的稳定性，恢复关节面的平滑［6］，否则会影响术后生理功能的恢复。同时伤后造成的心理问题也会降低患者的生活质量，会对患者的精神及社会生活产生不同程度的影响。后壁骨折是髋臼骨折中最简单、最常见的类型，本文通过研究此型骨折患者术后的生理、心理和社会功能状况，探讨其对术后生活质量的影响。

    3.1  ２种评分系统的各自特点  改良Merle d' Aubigné髋关节评分系统的优点是对于髋关节功能评价具备科学性、合理性和易操作性。以体格检查为主，必须有医务人员参与完成。其缺点据国外文献对此评分系统的研究报道，表现出的天花板效应(即数据聚集在数值范围的上端)限制其分值对不同临床结果的评价［7］。

    SF-36量表是一个多目的、简短形式的健康调查表，对生理和心理进行综合测量，可以自评、他评或电话询问。是国际生活质量评价(international quality of life assessment，IQOLA)组织认可的，经过大量的研究证实了其信度、效度和可接受性。对评价病人术后健康状况非常有用［8］。刘朝杰等研究表明SF-36在中国人群中有较好的信度、效度和适用性，可以用于国内人群的生命质量评价［9］。

    3.2  SF-36对髋部骨折病人术后的功能评估      国外学者对髋部骨折病人用SF-36评估健康状况已进行不少研究，Aziz VATANSEVER等［10］对40位股骨颈及股骨转子间骨折患者用SF-36问卷表调查术前和术后6个月生活质量的变化。结果发现所有病人和术前水平相比生活质量都有下降。影响最大的是躯体角色(分值下降56.8％)，最小的是精神健康(下降10.3％)。而性别、骨折类型以及手术类型对评分结果无明显影响(P>0.05)。Kirke［11］研究显示肌体疼痛和活力得分没有降低，降低最多的是躯体角色和躯体功能，而最少的是在精神功能得分。综上所述，在骨折病人中躯体活动能力最受影响，同时病人社会功能和心理、精神健康状态会受到不同程度干扰。本研究骨折患者伤前均属普通人群，由于目前缺乏适合中国大陆不同地区的常模数据，因此将测得的分值与李宁秀等［4］提供的四川省居民正常参考值常模进行比较。结果显示各项得分明显不如对应的参考值，表明这些病人整体健康状况水平均下降，不仅表现在全身的生理功能、职能减弱，而且患者的情感、社会功能方面也受影响，均不能恢复到伤前的功能水平。本研究结果与国外报道相似，影响最大的是躯体功能(分值下降60.8％)，其次是躯体角色和活力(分别下降50.9％、50％)，影响最小的是精神健康和情感角色(分别下降23.5％、19。6％)。比较发现中国患者在精神健康方面受影响比美国患者大，这可能提示中国人的心理卫生状况较美国普通人群差，也可能与中国文化对好的精神状态的理解有关。而情感角色方面正好相反，这估计与中国文化中提倡平和、知足的心理状态有关。

    由于髋臼骨折病人多发生在青壮年，对各方面的功能恢复要求都较高，所以作者要尽量使其在生理、精神和社会功能方面都能获得最大程度的恢复。

    3.3  改良Merle d’ Aubigné评分与SF-36评分的相关性分析本研究对2种评分方法进行相关性分析，结果显示改良Merle d' Aubigné评分与躯体角色(即)呈强相关关系，与躯体功能(PF)、情感角色(RE)呈正相关关系，而与患者社会功能、精神及总体健康等方面无相关性。表明改良Merle d' Aubigné评分能反映患者术后生理方面功能的改变，主要表现为自我感觉对工作或其他活动造成的影响。对社会功能、精神及总体健康方面的改变则无法反映。而且，与生理功能方面尽管是正相关关系，但改良Merle d' Aubigné得分数据为非对称性(非正态分布)，表现为天花板效应，即优良率比例高，限制了其评估患者间不同临床结果的能力。而SF-36得分基本是正态分布，没有明显地板或天花板效应，能正常反映不同患者的各方面功能恢复情况。所以SF-36评分相对低的患者，即使改良Merle d' Aubigné评分优良，要完全恢复到伤前功能水平很难，表现为残留范围较广的功能缺陷，影响日常生活很多方面，但并不一定都和髋部功能有直接联系。

    本研究尽管样本量较少，但结合类似文献报道可以发现：骨折治疗除了应尽量解剖复位，还有其他因素决定功能恢复情况。病人发病前后的心理状态所产生的情绪反应会影响最终的功能结果。其他研究者也指出心理的不良应激和病人自我评价的结果有很强的相关［12］。因此，骨折患者在急性管理期应积极采取心理保健措施。

    本研究存在的问题：(1)未消除骨折相关混杂因素的干扰，包括错位复位的时间，股骨头嵌压伤、关节粉碎性骨折，关节内游离碎片等;(2)没有消除病人相关混杂因素的干扰：如性别、年龄、是单一的或伴发有其他损伤、伴随疾病等;(3)需要增大样本量;(4)SF-36为患者自己评估生活质量，主观性强，存在争议，且对健康的理解受到居住环境、患者个性性格的影响。因此，作者认为评估手术疗效应从主观和客观两方面去考虑，即把临床检查、影像学表现和生活质量评估三者相结合，上述提到的问题作者将在今后的研究中作进一步探讨。

【参考文献】
  ［1］ Kirschner S,Walther M,Bohm D,et al.German short musculoskeletal function assessment questionnaire(SMFA-D):comparison with the SF-36 and WOMAC in a prospective evaluation in patients with primary osteoarthritis undergoing total knee arthroplasty［J］.Rheumatol Int,2003,1:15-20.

［2］ Moed BR,Willson Carr SE,Watson JT.Results of operative treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum［J］.J Bone Joint Surg (Am),2002,5:752-758.

［3］ Moed BR,Yu PH,Gruson KI.Functional outcomes of acetabular fractures［J］.J Bone Joint Surg(Am),2003，10:1879-1883.

［4］ 李宁秀，刘朝杰，李 俊，等．四川省城乡居民SF-36评价参考值［J］．华西医大学报,2001，1：43-47．

［5］ Eisler J,Cornwall R,Strauss E,et al.Outcomes of elderly patients with nondisplaced femoral neck fractures［J］.Clin Orthop Relat Res,2002,6:52-58.

［6］ 赵成钢，彭东义，赫 勇，等．可吸收螺钉治疗髋臼后壁骨折［J］．中国矫形外科杂志,2006,2：158-159．

［7］ Swiontkowski MF,Engelberg R,Martin DP,et al.Short musculoskeletal function assessment questionnaire:validity,reliability,and responsiveness［J］.J Bone Joint Surg(Am),1999,9:1245-1260.

［8］ Pynsent PB.Choosing an outcome measure［J］.J Bone Joint Surg(Br),2001,8:792-794.

［9］ 刘朝杰，李宁秀，任晓晖，等．36条目简明量表在中国人群中的适用性研究［J］．华西医科大学学报,2001，1：39-42．

［10］Aziz VATANSEVER,Ugur OZIC,Guvenir OKCU.Assessment of quality of life of patients after hemiarthroplasty for proximal femoral fractures［J］.Acta Orthop Traumatol Turc,2005,3:237-242.

［11］Kirke PN,Sutton M,Burke H,et al.Outcome of hip fracture in older Irish women:a 2-year follow-up of subjects in a case-control study［J］.Injury,2002,5:387-391.

［12］Rosenberger PH,Jokl P,Ickovics J.Psychosocial factors and surgical outcomes:an evidence-based literature review［J］.J Am Acad Orthop Surg,2006,7:397-405.

作者单位：(1.南方医科大学南方医院创伤骨科，广州 510515；2.邢台人民医院，河北 054001)