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【关键词】 小儿骨与关节畸形 外科矫形
编者按：秦泗河医师从事矫形外科数十载，手术治疗小儿骨与关节畸形逾万例，他在长期的医疗实践中深感医德、医风、医技对推动学科专业发展，构建和谐医疗环境的重要意义。他博览群书，借鉴海内外名训，从哲学、历史、文化的角度环视医生、医术与人文的密切关系。本文是他在2007年主编的《医生、医术与人文》一书的中心内容之一，对引导当代矫形外科医生面对市场经济的影响，如何紧密结合国情坚持以人文本，用科学发展观推动我国矫形外科的不断创新与发展具有很强的现实意义。广大读者阅读本文后有何感悟，欢迎各抒己见，共同探讨。 作者已经从事30年的四肢畸形矫正、残缺修复与功能重建的矫形外科专业。在上万例手术治疗的病人中，14岁以下的小儿肢体畸形约占40%，深感我国小儿肢体畸形程度、肢体残缺的发生原因与类别、患者的地区分布、经济状况、就医需求等，与欧、美等经济、科技发达国家比较有很大不同，特做如下分析建议，与同道商榷。
1 要读懂国情，了解中国小儿骨科疾病的基本状况与社会需求
1.1 临床骨科医生首先必须解读国情、扎根于国学文化的土壤，谁读懂了中国的传统与演变趋势，谁真正了解大众的需求、意向，将国际先进的科学技术与中国的实际结合，谁就会成功。
1.2 中国3亿小儿的数量接近北美的人口，其中运动系统疾病的比率是多少?专职从事小儿骨科与小儿运动医学的医生又有多少？“县(包括县级市)”的医院，是中国最基本的面向基层病人的行政单位有多少设立小儿骨科?没有经过正确治疗的小儿骨科疾病有多少?目前尚缺乏对这些基本问题的宏观调查数据。
1.3 小儿骨与关节疾病、畸形与西方国家有很大差别
小儿麻痹后遗症，延迟治疗的脑瘫肢体畸形，延误治疗的髋关节脱位，延误治疗的先天性马蹄内翻足等数以百万计，而西方国家已十分少见了［1］。由此决定了中国小儿骨科事业发展、教学要求、科研立项。人才培养等方面，是否与国际接轨，怎样接轨?
1.4 经济、文化不发达地区，延误治疗或不正确治疗的小儿骨科病人多
这类地区居民科学素养差，难以正确获得就医的正确信息，多有乱求医的经历。医院普遍缺乏小儿骨科专业，大骨科医生的技术理念与学术水平，也比经济发达地区的骨科医生有差距。致使很多小儿骨科疾病与肢体畸形早期没有获得正确的外科治疗，给后期矫形外科治疗增加了困难。
1.5 小儿四肢骨与关节畸形的矫正，缺乏强大的经济市场推动
由于用药少，手术中放置的昂贵的内置材料少，必然缺乏医药、器械厂商的强大推动，加之从事小儿骨科专业的医生少，难以召开规模宏大、气派的全国性学术会议，这是近10余年来小儿骨科发展缓慢的重要原因。
2 从生物骨骼的起源、演变看肢体损伤与重建的发展史
2.1 生命体的骨骼起源
1)生命(原核细胞——细菌)，起源于38亿年前。
2)形成光合作用的“叶绿素”约起源于35亿年前。
3)具有完整细胞核功能的“真核细胞”起源于20亿年前。
4)具有骨骼结构的生物：震旦虫管-小壳化石等，起源于5亿年前。
5)滑膜关节约起源于2亿年前。
2.2 生物界骨与关节发生与演变的基本历程
软体动物→外骨骼动物→内外骨骼兼有的动物
↓
骨骼肌出现
↓
脊椎动物(后进化出四肢和滑膜关节)
↓
海洋脊椎动物终于登上大陆
启示：从低级生物到高级生物的演变，直到进化成人类，首先是骨骼出现，结构与功能重建的演变过程。大自然为人类肢体损伤、残缺的修复与重建，奠定了根本的生物学基础与活力，离开了这个基础无法谈科学技术的应用、医生智慧与临床技能的发挥。
3 用生物进化的理论探索人类骨科疾病的产生、发展的原因
现代人类学家认为：动物结构与形态的演变主要来自于新功能的需求与定向的运动。人类早期奔跑的能力定型了人体的解剖，形成人类今天的样子。幼儿的坐立、奔跑过程，很大程度的影响了躯体形态的发育。由此说明直立行走的人类，起源于东部非洲大草原的原因。当人类脑、手的发育区别于脊椎动物之后，颈椎病、脊柱疾患以及髋、膝、足关节畸形的发生均与直立行走有密切的关系［2］。
用生物进化和遗传学的理论和仿生学的角度，从儿童发育过程与直立行走的运动力学，分析下肢骨关节功能的演变，畸形发生与运动系统疾病产生与发展的自然背景，可提出符合儿童发育学要求的重建下肢功能的医疗模式。
4 倡导“小儿骨科自然重建理念”
小儿正处于生长发育时期，不能像成人那样对损坏的骨与关节进行组织替代与重建，如人工关节置换。骨科自然重建理念的提出，不仅开阔了Ilizarov技术医学与哲学交融的思考层面，充分调动医生的智慧，顺应小儿生长与组织重塑的巨大潜力而修复肢体残缺。“自然重建理念”符合现代医学和谐发展的价值理性、决策理性。
“骨科自然重建理念”是对骨科替代重建理论体系的一种补充和纠偏，也为骨科学的基础研究提供了一些新思路，其发展趋势，符合由目前的替代外科时代(replacement surgery)向再生医学时代(regenerative medicine)发展的方向。自然永远是宇宙的本性或本原。人类既然是“自然选择”的产物，任何创伤和疾病都是生命过程的一部分，治疗疾病的医疗模式就应当遵循生命过程的自然规律。“自然重建理念”的提出与诠释为小儿骨科创伤、疾病的矫治，提供了符合生物学的理论依据［3］。
5 树立微创理念，重视手术技巧的磨练与医学美学要求
小儿骨与关节畸形的术前检查、治疗决策、手术操作较少需要高、顶、尖的设备与器械，真、善、美是一切工作的最高追求，审美意识是微创外科的根基，是小儿骨科医生具备的基本素质。
四肢畸形矫正的手术过程与治疗结果，主要取决于术前决策，医生的临床经验，规范操作，临床技能与智慧的发挥，因此，医术与艺术，学术与文化交融，方能激发医生的潜能，体现出美的工作旋律，才能感受到医疗工作的快乐。
6 真正理解与正确应用现代骨外固定技术体系
以Ilizarov技术为代表的现代骨外固定技术，将时间一空间(外固定器械构型的改变)，成为治疗过程中的一个因素去调控，体现了时空哲学观。多种动物肢体的牵拉试验与临床实践证明：血管、神经、骨与软组织，都能在牵拉下再生。组织再生的机理是：组织受到持续牵拉后局部的潜能细胞被激活，干细胞也发生凝聚，首先出现微循环重建，而后出现组织再生，称“牵拉组织再生技术(distraction histogenesiS，DH)”。
Ilizarov技术体系的正确应用与新近研究，开辟了小儿重度肢体残缺的修复与功能重建的新纪元。这一正确应用，对重度四肢残缺的治疗效果出现了革命性变化。遗憾的是目前中国的医疗体制与专科管理模式、学术牵引力、骨科发展导向，不利于这个简单、有效、医疗费低的治疗技术发展。
【参考文献】
［1］ 秦泗河.小儿矫形外科［M］.北京大学医学出版社，2007，绪论.
［2］ 秦泗河.对生物进化与人类骨科疾病的探索［J］.中国矫形外科杂志,2007，8：635-649.
［3］ 秦泗河.Ilizarov技术与骨科自然重建理念 ［J］.中国矫形外科杂志，2007，8：595-596.
作者单位：北京市垂杨柳医院矫形外科 北京市肢体残疾矫治中心