后入路手术治疗肩胛骨骨折14例疗效观察

【摘要】  ［目的］探讨后入路手术治疗肩胛骨骨折的适应证及疗效。［方法］自2000年5月-2007年11月经后入路手术治疗肩胛骨骨折14例,其中男10例,女4例,平均34.6岁(18～62岁)。车祸伤8例，高处坠落伤3例，直接暴力伤2例,刀砍伤1例。闭合性骨折11例，开放性骨折3例。根据Hardegger的分型方法，体部骨折8处，肩胛冈骨折9处，肩峰骨折6处,肩胛颈骨折10处，盂缘骨折6处，盂窝骨折4处。其中混合型骨折10例，合并全身多发伤5例;伴有腋神经损伤1例，肩胛上神经损伤2例。通过后入路手术，对不同类型的肩胛骨骨折使用重建钢板或拉力螺钉和钢丝等固定。［结果］14例患者获得随访，随访时间6个月～3年，平均18个月。根据Rowe疗效评价标准，优10例，良2例，可2例，差0例，优良率为85.7％。术后并发肩关节不稳1例。［结论］经后入路内固定肩胛骨骨折操作简单，暴露充分，效果可靠。几乎各种类型的肩胛骨骨折均可通过后入路完成，尤其适用于肩胛骨的体部骨折，外科颈骨折及肩胛冈骨折以及多部位复杂骨折，是肩胛骨骨折手术治疗的一种安全有效方法。

【关键词】  肩胛骨； 骨折； 手术

Treatment of scapular fracture through a posterior approach∥YANG Kai,QU Tienan,XUE Qingpei,et al.Department of Orthopaedics,The First People's Hospital of Qingdao Developing Zone，266555,China

    Abstract：［Objective］To investigate the effect of surgical treatment of scapular fractures through posterior approach.［Method］From May 2000 to November 2007,14 patients(10 females,4 males;mean age 34.6 years)with scapular fractures were treated by open reduction and internal fixation through a posterior approach.Eight patients were injurred in traffic accidents,3 due to falling,2 by direct violence and 1  due to cut.There were eleven patients with close fractures and 3 with open fractures.According to Hardegger classification system,there were 8 cases of scapular body fracture,9 of scapular spine fracture,6 of scapular acromion,10 of scapular neck fracture,6 of glenoid rim fracture and 4 of glenoid fossa fracture.［Result］Fourteen patients were followed up,with a mean follow up time of 18 months.According to Rowe score system,10 patients showed an excellent result,2 showed a good result,the other two showed a fair result.［Conclusion］The posterior approach  for fixing scapular fractures has advantages of wide exposure,safety,easy operation,and reliable effect.It is a choice of operation for most types of scapular fractures,especially for scapular body fracture,spina scapular fracture and scapular multiposition fracture.

    Key words：scapula;  fracture;  operation

     肩胛骨骨折比较少见，占肩部骨折的5％，占全身骨折的1％［１］。许多作者主张对移位严重的肩胛骨骨折进行早期手术治疗［２］，其中后入路是手术治疗肩胛骨骨折的主要入路。作者自2000年5月-2007年11月采用后入路治疗肩胛骨骨折14例，效果较好，现报告如下：

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组肩胛骨骨折14例，其中男10例，女4例，年龄18～62岁，平均34.6岁，致伤原因：车祸伤8例，高处坠落伤3例，直接暴力伤3例。14例全部行前后位X线检查和CT检查，CT三维重建10例。根据Hardegger［４］的分型方法，体部骨折8处，肩胛颈骨折10处，盂缘骨折6处，盂窝骨折4处，肩胛冈骨折9处，肩峰骨折6处。其中混合型骨折10例，合并全身多发伤5例，伴有腋神经损伤1例，肩胛上神经损伤2例。

    1.2  手术方法

    采用气管插管静脉复合麻醉，患侧在上侧卧位或侧腹卧位。切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈和肩胛骨脊柱缘，呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛冈上切断三角肌后部，向外侧牵开，显露冈下肌和小圆肌，分离冈下肌与小圆肌间隙即可显露肩胛体部的外侧及肩胛颈部。若需扩大显露体部时，可从肩胛骨脊柱缘和体部剥离冈下肌起点；如要更清晰地显露肩胛盂和肩胛颈，则需在冈下肌的肱骨止点处切断，并翻向内侧。翻开此肌时，应注意保护好由肩胛上切迹向后延伸支配岗上肌和冈下肌的肩胛上神经，至此肩胛骨颈部，肩胛冈及肩胛体均能清晰显露。内固定方法：肩胛冈或体部外缘的骨质上均可选用4孔或6～8孔重建钛质弧形钢板，螺丝钉行内固定术，可调整钢板弧度以适应不规则的骨嵴，钢板铺设好贴切后，在骨嵴上钻孔钉入螺丝钉。除肩胛盂盂窝处骨折外，不可单独应用螺丝钉固定，因为肩胛骨骨折块薄弱，单纯依靠螺丝钉内固定不够牢固，且上螺丝钉的角度术中不易掌握［３］。对于浮肩损伤，应Ⅰ期固定锁骨骨折，肱骨近端骨折或喙锁韧带断裂，以保持盂肱关节稳定性，防止肩胛骨颈部骨折畸形愈合。对肩胛颈及体部骨折多采用弧形接骨板内固定。对喙突、肩峰部骨折可采用克氏针或拉力螺钉内固定。有时可联合应用张力带钢丝、钢板拉力螺钉内固定（图1～3）。术后处理：术后用吊带或三角巾悬吊保护上肢1～2周后，开始做摆臂锻炼，术后3周逐渐增加辅助锻炼，并开始主动锻炼。

    图1  患者，男，37岁，车祸伤致右肩“浮动肩”损伤，术前肩关节正位X线片  图2  术后3周X线片  图3  术前CT三维重建片

    2  结果和随访

    随访时间6个月～3年，平均18个月。根据ROWE［４］评分系统评定标准，优10例，良2例，可2例，差0例。优良率85.7%。伴发腋神经损伤1例；肩胛上神经损伤2例经药物等保守治疗均得到完全恢复。术后并发肩关节不稳1例。

    3  讨  论

    3.1  肩胛骨对稳定上肢和发挥上肢的功能起到重要的作用，其周围有较多肌肉包绕和丰富的血液供应。绝大多数肩胛骨骨折移位较轻，可采用非手术治疗，容易获得骨折愈合和良好的功能恢复，预后通常良好［１，５］。只有严重移位和不稳定的肩胛颈、肩峰或喙突骨折和累及肩关节的肩胛盂骨折才需要手术治疗。手术可以最大限度地恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构，稳定骨折，缩短肩关节的制动和外固定时间，便于早期功能锻炼，减少并发症。具体手术指征目前尚有争议［１，4］。作者认为以下情况应考虑手术治疗：（1）肩胛体部、肩峰、喙突或肩胛岗骨折移位严重，可能严重影响肩关节功能者；（2）肩胛颈骨折移位较重>5 mm且不稳定者；（3）累及肩关节的肩胛盂骨折移位>5 mm,或合并肱骨头半脱位者；（4）伴有肩关节上部悬吊复合体骨折或浮动肩等者；（5）合并神经血管损伤者。

    肩胛骨骨折的手术时机目前尚无定论［4］。肩胛骨骨折多合并多发伤，病情往往较重。手术宜在伤后1～2周内进行。超过3周的肩胛骨骨折手术复位比较困难，作者不主张手术治疗。

    3.2  肩胛骨手术入路包括前入路、后入路、后上入路、联合入路等［4］，不同类型的骨折选择不同的手术入路。后入路是显露肩胛骨的盂窝、颈部和体部骨折的最佳手术入路，也便于达到肩胛盂的背侧和肩胛骨的外侧缘，适用于除单纯喙突骨折，肩胛盂前缘骨折等以外的几乎各种类型的肩胛骨骨折，尤其适用于体部骨折、颈部骨折、肩胛岗骨折以及多部位复杂骨折。作者采用以Judet入路为主的多种手术入路的组合。从手术切口到途径结构有很大的变化。应根据骨折类型和术中需要进行相应的调整。切口一般起自肩峰后缘，沿肩胛岗向内然后向下折向肩胛角，根据骨折部位不同，切口向内延伸的范围可以不同。如果骨折靠近肩胛骨内缘，切口沿肩胛岗向内延伸至肩胛骨内缘；如果骨折位于肩胛骨中部或靠近肩胛骨外缘，切口应向内至肩胛岗中部1/2～1/3；如果骨折为肩胛岗、肩峰等部位简单的骨折，可采用由肩峰向内经肩胛岗后缘的直行切口，而不必向下折转；如果骨折为肩胛盂后缘简单骨折或肩胛骨外缘骨折，可采用由肩峰直接向下到肩胛下角的弧形或直行切口。通常情况下，岗下肌与小圆肌之间隙分开显露肩胛骨，这种显露往往不充分，需要对岗下肌进一步剥离牵开才能较好地显露处理肩胛骨的复杂骨折。(1)将岗下肌由肩胛骨内缘切开，然后向外行骨膜下剥离，向外上方翻开，从而充分显露肩胛骨内缘、体部，也可显露肩胛骨外缘，及盂窝后部；(2)将岗下肌在距肱骨结节的止点1 cm处切断，将岗下肌翻向内侧，这样盂窝后部、肩胛骨颈部及肩胛骨外缘显露更充分，同时也能清晰显露肩胛体及肩胛岗。这2种方法可根据骨折的部位和复杂程度而选择其一，但不能同时采用以免影响岗下肌的血运。剥离或翻开岗下肌时应注意保护肩胛上神经，肩胛上神经由肩胛上切迹向后分为2支，分别支配岗上肌、岗下肌。如果骨折累及该部位，或术前由肩胛上神经受损症状，应予以探查松解，否则不必常规显露该神经。腋神经是该入路易于损伤的重要神经。腋神经与旋肱后动脉伴行穿四边孔后向外绕行肱骨颈，小圆肌构成四边孔的上界，沿小圆肌上缘分离比较安全。除非剥离时过于粗暴，因有肱三头肌长头的遮挡保护，一般不会造成腋神经的损伤，但暴露盂窝时不要过度向下牵拉小圆肌，以免损伤腋神经。还应注意避免损伤旋肩胛血管、肩胛背神经和颈横动脉降支等结构。旋肩胛血管穿三边孔后向内至岗下窝，分支供应岗下肌等结构。在已经剥离岗下肌的情况下，应注意保护该血管束，以免岗下肌缺血坏死。肩胛背神经起自C4,5神经根，穿中斜角肌，在肩胛骨与脊柱之间下行，支配菱形肌和肩胛提肌，处理肩胛骨内缘骨折时应注意。

    3.3  肩胛骨是不规则骨，内固定无统一的方法［４］。需多种内固定方法相结合。作者认为肩胛颈、肩胛岗骨折可用重建钢板固定，对肩胛体骨折可采用钢丝固定。肩胛骨的大部分骨质均较薄弱，但肩胛颈外缘骨质构造较坚强可供骨折内固定。对肩胛颈骨折，其外缘骨嵴极易安放钢板固定。且钢板在该处可起到对骨折拉拢或支撑作用，因肩胛骨前后均有肌肉包裹，骨折内固定后不存在前后移位问题，故可选用多孔钢板仅对骨折起拉拢和支撑作用即可。而弧形重建钢板可在各方向折弯以适应肩胛骨不平整的骨嵴，钢板附贴后易于垂直钻孔及安放螺丝钉。肩胛盂窝部小骨折可用螺钉内固定。对严重粉碎性骨折，可用双钢板进行内固定。

【参考文献】
  ［1］ 韦向东，苏义生,等.手术治疗肩胛骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13:636-637.

［2］ 杨 志，赵劲民，韦庆军,等.AO钢板治疗肩胛骨颈部骨折［J］.中国矫形外科杂志，2002，11:1124.

［3］ Schandelmaier P,Blauth M,Schneider C,et al.Fracture of the glenoid treated by operation［J］.J Bone Joint Surg(Br),2002,84:173-177.

［4］ 贾 健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗［J］.中华骨科杂志，2003，2:100-104.

［5］ 贾 健.移位肩盂骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2003,4:197-201.

作者单位：青岛市开发区第一人民医院骨科，青岛