自锁髓内钉治疗胫骨骨折疗效分析

【摘要】  ［目的］观察自锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效。［方法］将本院2005年6月～2007年6月行自锁髓内钉治疗的35例胫骨骨折病例作了回顾性分析。［结果］随访8～24个月，骨折均愈合，愈合时间术后6～12个月，平均9个月。［结论］自锁髓内钉治疗胫骨骨折具有强度大，可早负重，骨折愈合快，功能恢复好等特点，是一种安全，有效的方法。

【关键词】  自锁髓内钉； 胫腓骨骨折； 内固定； 疗效分析

 胫骨干骨折是临床上最常见的骨折之一，其发病率约占全身骨折的13％，临床治疗方法较多。自2005年以来，本院采用四川复瑞医疗科技有限公司设计的自锁髓内钉治疗胫腓骨干骨折35例，本文对其疗效作了随访分析，结果如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组35例：男15例，女20例；年龄19～62岁；骨折类型：开放性21例，闭合性14例,横断8例，斜形8例，螺旋型6例，粉碎性6例，多段骨折7例；骨折部位：左17例，右18例；上段骨折5例，中段骨10例，下段骨折16例，多段骨折4例。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  术前准备  拍对侧胫腓骨正位片，测量其长度及髓腔宽度，去除放大率，选用合适的自锁髓内钉。

    1.2.2  手术方法  连续硬膜外麻醉或全身麻醉下取仰卧位，上气压止血带。开放性骨折要严格清创(尽量少剥离骨折部骨膜及周围软组织)，患肢屈髋屈膝，小腿保持牵引。如果是闭合性骨折，骨折对位对线尚好，则可不切开复位，在C型臂X线机透视下手法复位；如果骨折对位对线欠佳，则需切开复位，尽量少剥离骨折部骨膜及周围软组织。复位完成后，于髌下至胫骨结节上缘做一纵行切口，切开髌韧带显露胫骨结节。在胫骨结节上缘1.5 cm处钻通骨皮质，插入导针，进入髓腔并通过骨折端，然后用髓腔扩大器自8号开始逐扩髓，扩至较所选髓内钉直径大一号为止。通常是扩至10号髓腔扩大器，选用9号自胫骨近端插入髓内钉，冲洗髓腔，放入髓内钉主钉，在C型臂X线透视下，顺利通过骨折部位，进入胫骨下端，调整上端，不影响膝关节活动，用专业器械在主钉内旋转撑开远端的锁钉，锁钉呈刀刃状，切割进入骨质，固定可靠，下端2个锁钉撑开方向为180°，主钉上端不同方向再撑开2个锁钉，旋紧主钉顶部的锁帽。清洗伤口，逐层缝合。固定可靠，不需要石膏外固定。术后3 d开始膝关节、踝关节功能锻炼，防止关节僵硬，并进行患肢的股四头肌功能锻炼。术后1个月X线片复查，2个月可开始1／3负重行走，3～4个月可负重行走。术后3个月X线片，如果骨痂生产缓慢，可以手术取出主钉下端的2个锁钉，加强应力刺激，促进骨痂生产。术后骨折愈合1年半左右考虑取出内固定。

    1.3  结果

    对本组35例患者均随访，随访时间8～24个月，平均12个月。骨折均达到骨性愈合，愈合时间在术后6～12个月，平均9个月。有10例为开放性多发性胫腓骨骨折，术后骨折延迟愈合，取出主钉下面2个锁钉，3个月后骨痂生长，逐渐愈合。本组未出现内固定弯曲、断裂。

    1.4  典型病例

    患者，男，30岁，因车祸致左小腿中段肿痛畸形1 h入院，X线片示：左小腿中段粉碎性骨折。诊断为：左胫骨中段粉碎性骨折。行跟骨结节骨牵引。1周消肿后，硬膜外麻醉下，行左胫骨骨折切开复位，于髌下至胫骨结节上缘做一纵行切口，钻通骨皮质，插入导针，扩髓，扩至10号髓腔扩大器，选用9号髓内钉，冲洗髓腔，放入髓内主钉，在C型臂X线机透视下，进入胫骨下端，用专业器械撑开锁钉。X线片检查骨折复位良好，固定牢固    。术后3 d开始膝关节、踝关节功能锻炼，并进行患肢的股四头肌功能锻炼。术后1个月X线片复查，2个月开始1／3负重行走，3个月负重行走，取出下端的锁钉，1年半后去主钉。患者左胫骨骨折完全愈合，左膝关节、踝关节功能良好。

    自锁髓内钉治疗胫骨骨折的力学优势。随着骨科治疗观念的发展，BO理论提出骨折固定原则：（1）变坚强内固定为生物学内固定；（2）充分保护骨及软组织的血供；（3）最大限度恢复骨折解剖结构的稳定；（4）合理指导早期功能锻炼［1］。自锁髓内钉通过中轴线弹性固定可使骨折断端均匀地承受压力，提高抗折弯能力。主钉上不同方向的4个锁钉具有抗旋转的能力，避免剪、扭等有害应力，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应。自锁髓内钉治疗的中后期可由静力固定改为动力固定，使应力传导通过骨折端避免应力集中而引起的髓内钉疲劳断裂。自锁钉避免由于远端锁孔瞄准失误、钻孔错误导致应力集中引起应力骨折的严重并发症［2］。生物力学研究表明合理的固定和良好的血液循环是骨折愈合的主要因素，骨折造成的骨折断端应力状态改变是影响骨折愈合的最根本的力学因素，只有纠正这种改变，骨折才能在最佳状态下愈合。由于自锁髓内钉的这种力学优势，且手术保持了骨膜的完整性和连续性及其软组织的血液循环，为骨折愈合提供了一个良好的生物学环境。但也有人研究发现，骨折或实验性截骨致滋养血管损伤后髓内动脉血压及PO2均下降，髓内血压低于骨膜血压，导致离心性血流被向心性血流取代［3］，这种向心性血流对骨折愈后有利。自锁髓内钉通过增加整体结构的稳定性和牢固性，使完成内固定的肢体能够承载相当于健康肢体的负荷，提供了早期功能锻炼的可能性，在促进骨折愈合的同时，有效避免了关节僵硬和肌肉萎缩等并发症的发生。自锁髓内钉操作简单，手术时间短，是治疗胫骨骨折的一种安全、有效的方法。主要适用中段骨折，上端或者下端骨折不适用［4］。

【参考文献】
  ［1］ 端木群力，黄东辉，赵琦辉，等．胫骨膨胀自锁髓内钉的临床应用与分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2006，21：741-742．

［2］ 刘志祥，江永发，才忠民，等．旋入式自锁钉与常规手术治疗肱骨干骨折疗效比较及相关问题探讨［J］．中国矫形外科杂志，2006，10：734-737．

［3］ 吴雪晖，李起鸿．锥状点式接触钢板内固定对局部皮质骨微循环影响的实验研究［J］．中华骨科杂志，2000，3：137-141．

［4］ 张亚非，庞桂根，张 涛．髓内钉治疗胫腓骨骨折适应范围及疗效探讨［J］．中国矫形外科杂志，2006，22：1693-1696．

作者单位：深圳市福田人民医院骨科