弹性髓内钉治疗儿童双侧胫骨骨折

【摘要】  ［目的］ 探讨弹性髓内钉闭合复位内固定治疗儿童双侧胫骨骨折的疗效。 ［方法］ 5例双侧胫骨骨折的儿童患者，男4例，女1例，年龄3～10岁，均采用弹性髓内钉闭合复位内固定治疗。［结果］本组病例均获12～36个月随访，平均27.4个月，无1例发生切口并发症，无继发骨折移位及内固定物失效或断裂。5例骨折全部愈合，骨愈合时间7～13周(平均9.6周)，无延迟愈合、骨不连，无旋转畸形及下肢短缩或过度生长，胫骨骨折1足出现向前成角5°，1足向内成角<5°，无膝、踝关节的功能障碍。［结论］采用弹性髓内钉治疗符 合生物学固定原则，创伤小，并发症少，疗效满意，是治疗儿童胫骨骨折的较好方法。

【关键词】  胫骨骨折； 骨折内固定术； 弹性髓内钉

儿童胫骨骨折传统治疗常采用手法复位、石膏固定，或是牵引复位加石膏固定，尽管骨折可以得到愈合，但需要较长时间患肢制动及卧床，难以达到早期功能锻炼的目的，而且可能导致骨折再次移位，成角及旋转畸形愈合，肢体不等长，关节僵硬等。而双侧胫骨骨折由于缺少了健侧肢体的代偿，保守治疗更容易导致骨折移位，对于患者的功能恢复极为不利。本院从2004年1月-2007年1月采用透视下闭合复位AO钛制弹性髓内钉固定治疗儿童双侧胫骨骨折患者5例，效果满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组5例，男4例，女1例，年龄3～10岁，平均年龄6.3岁。致伤原因：车祸伤1例，高处坠落伤4例。合并伤：跟骨骨折1例，尺桡骨骨折1例，颅脑损伤1例，无神经血管损伤及骨筋膜室综合征。胫骨中段骨折5侧，中上段骨折2侧，中下段骨折3侧，伴有腓骨骨折6侧。胫骨稳定性骨折2侧，不稳定性骨折8侧，都为闭合性骨折。受伤至手术时间平均3.6 d(2～10)d。

    1.2  治疗方法

    均采用C型臂X线机透视下闭合复位插钉法。一般先固定稳定性骨折。患儿仰卧，取胫骨结节内外侧下方0.5 cm处作两小切口，保证两侧位于同一水平。分离至骨膜，C型臂X线机透视证实在距胫骨近端骺板远侧1～2 cm处，垂直骨皮质用开口器扩口，逐渐倾斜45°穿透皮质。选取2根直径相同的钛制弹性髓内钉，直径为胫骨干最狭窄部位的30%～40％，插入前塑形为长弧形，拱高约为骨髓腔的3倍，弧的顶点恰好位于骨折线水平。保持髓内钉的顶端与骨皮质垂直插入髓腔，旋转180°，使髓内钉与髓腔保持平行，钉的顶端朝向髓腔，插入髓内钉至骨折断端，透视下将骨折复位，继续向远端插入至距胫骨远端骺板近侧1 cm左右处，并保持其顶端与矢状位平行；再用同样方法插入第2根钉，钉头与第1根钉同一水平。也可以交替插入2根髓内钉通过骨折区域，通过旋转插入髓内钉完成对骨折端的闭合复位。最后检查患肢的屈伸旋转功能，观察骨折是否稳定，无误后将钉尾剪断，保留0.5～1.0 cm露于骨皮质外，冲洗伤口，缝合皮肤。采用同样方法固定另一侧骨折。对于粉碎性和固定后不稳定者，术后石膏固定3～4周，6～8周开始部分负重，并逐渐过度到完全负重。

    2  结  果

    所有患者均获12～36个月随访，平均27.4个月，无1例发生切口并发症，无继发骨折移位及内固定物失效或断裂。5例骨折全部愈合，骨愈合时间7～13周(平均9.6周)，无延迟愈合、骨不连，无旋转畸形及下肢短缩或过度生长，胫骨骨折有1侧出现向前成角5°，1侧向内成角<5°，无膝关节疼痛或膝、踝关节的功能障碍，无胫骨远近端的骨骺早闭发生。典型病例：男，7岁，因车祸致双小腿肿痛畸形、活动障碍4 h入院。查体：双小腿中段畸形、可触及骨擦感，摄双小腿正侧位片提示双侧胫骨骨折、右侧腓骨骨折(图1a、1b)。入院3 d后行闭合复位弹性髓内钉固定术，术后第2 d复查X线片提示骨折对位对线良好(图2a、2b)。术后3个月复查X线片提示骨折已达骨性愈合(图3a、3b)。

    3  讨  论

    3.1  小儿胫骨骨折的微创手术治疗

    对于儿童的不稳定性胫骨骨折或双侧胫骨骨折，保守治疗很难达到可接受的解剖复位，肢体不等长、成角旋转畸形、肌肉萎缩等并发症常见。与保守治疗相比，手术治疗在提高骨折复位质量、缩短住院时间、减轻患儿痛苦、早期负重锻炼、降低晚期并发症及再次手术率等方面均存在明显优势。然而小儿骨折有其特点，手术可能造成骨骺、骺板损伤，导致生长障碍或过度生长，影响将来骨的塑形潜能和骨折的成角及旋转对线，因此选择手术治疗应尤为慎重［1］。为了在手术和保守之间获得一个最佳的平衡，闭合复位、微创生物学固定及尽早恢复患肢活动成为小儿骨折目前的治疗方向。而保护骨骺不受损伤和骨骼血供不被破坏是治疗儿童骨折必须考虑的前提条件［2］。因此正确选择创伤小、并发症少的固定物也是获得良好手术疗效的关键。理想的固定物应是微创、操作简单，应力分享型固定物，不损伤骨骺、骺板及股骨头的血供，可允许患肢早期活动并能够维持骨折稳定直至骨折断端骨痂连接。弹性髓内钉(ESIN)恰具有这些特点。钛制弹性髓内钉具有良好的弹性、韧性及生物相容性，能够抵抗骨折处的压力、张力、剪切力及扭转力，保持成角、轴向、侧方及旋转的稳定性，维持复位状态，有利于术后早期活动［3,4］。通过闭合复位基本不影响骨折处的血供和骨膜，允许骨折端存在稳定的微动，较小的应力遮挡效应这些都利于骨痂的形成和骨折愈合［5,6］。Vallamshetla等［7］报告采用弹性钉治疗54例儿童不稳定胫骨骨折，随访患肢功能优良率达到100％，这进一步证明了弹性髓内钉的良好疗效。本组也无1例出现骨骺损伤，术后功能锻炼中均未出现骨折再次移位；而弹性固定后骨折端产生微动，在骨折端产生持续的应力刺激，加速了细胞的新陈代谢，促进了新骨生成，本组骨折愈合时间胫骨平均9.6周，均有较多的骨痂生成。   

    3.2  注意事项

    弹性钉固定的技术要求比钢板固定更高，术中骨折复位及插钉都需要具有一定经验的术者，只有操作得当才具有良好效果［8］。否则术中暴力插钉易导致钉头穿出髓腔致骨干劈裂，如果方法不准确，不管上行还是下行插钉，都可能导致骨折端分离而影响愈合。此外正确的手术技术及术中对肢体力线的控制有助于避免术后畸形［9］。术前应尽可能使用闭合复位的方法对骨折进行初步复位，而对于复杂的骨折，通常要双下肢均铺巾消毒，以便术中进行长度和旋转的对照。选择直径合适的髓内钉也非常重要，可减少成角及旋转畸形，通常根据测量X线片上髓腔最狭窄部位的直径，所选取髓内钉的直径至少是其1／3，并且2个髓内钉的直径应该相同。胫骨在解剖学和生物力学上有其特殊性，其并非管状骨，插入的2根髓内钉成角排列，并受到朝向背侧的压力。因此操作时在达到确定的位置后，应注意向背侧转动钉的尖端，以抵消这样的压力。此外对于较长斜形及粉碎性骨折须注意弹性钉不是最佳适应证，因为其虽能控制骨折的横向移位，但对轴向缩短却难以控制，可能导致肢体缩短。

【参考文献】
  ［1］ 水小龙，孔建中，潘 骏．弹性髓内钉治疗儿童胫骨骨折的临床疗效分析［J］．中华小儿外科杂志，2007，9:498-500．

［2］ 陈博昌，王志刚，杨 杰，等．弹性髓内针交叉固定治疗儿童长骨骨折［J］. 中国矫形外科杂志，2003，9：598-601．

［3］ Fricka KB，Mahar AT，Lee SS，et al．Biomechanical analysis of antegrade and retrograde flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures using asynthetic bone model［J］．J Pediatr Othop，2004，2：167-171.

［4］ Ho CA，Skaggs DL，Tang CW，et al. Use of flexible intramedullary nails in pediatic femur fractures［J］. J Pedlar Orhop，2006，4：497-504．

［5］ Flynn JM，Hresko T，Reynolds RA，et al．Titanium elastic nails for pediatric femur fractures：a multicenter study of early results with analysis of complications［J］．J Pediatr Orthop，2001，21：4-8．

［6］ Flynn JM, Schwend RM. Management of pediatric femoral shaft fractures［J］. J Am Acad Orthop Surg, 2004, 12: 347-359.

［7］ Vallamshetla VRP, De Silva U, Bache CE, et al. Flexible intramedullary nails for unstable fractures of the tibia in children. An eight-year experience［J］. J Bone Joint Surg(Br), 2006, 4: 536-540.

［8］ Lascombcs P, Haumont T, Journeau P. Use and abuse of flexible intramedullary nailing in children and adolescents［J］. J Pediatr Orthop, 2006, 6: 827-834.

［9］ Salem KH, Lindemann I, Kepplcr P. Flexible intramedullary nailing in pediatric lower limb fractures［J］. J Pediatr Orthop, 2006, 4: 505-509.

作者单位：温州医学院附属第二医院骨科，浙江