改良侧后方入路治疗胫骨平台后方剪力骨折

【摘要】  ［目的］探讨改良侧后方入路治疗胫骨平台后方剪力骨折的手术效果。［方法］2003年8月～2006年7月，采用改良的侧后方“L”型入路治疗胫骨平台后方剪力骨折13例。后内侧入路经由半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头间隙，后外侧入路自腘肌和比目鱼肌间隙分别显露后内与后外侧髁。骨折块直视下复位，用3.5 mm“T型”锁定钢板或有限接触加压钢板于胫骨后内或后外侧固定骨块。半月板与韧带损伤均Ⅰ期修复。［结果］13例患者全部获得12个月以上的随访，随访时间13～16个月，平均14.5个月。术后1个月80°～130°，平均105°；术后3个月90°～135°，平均115.3°；术后12个月膝关节屈伸范围：115°～135°，平均125.1°。术后即刻，术后3个月及1年的TPA和PA度数无统计学差异(P>0.05)。术后1年膝关节HSS评分86～97分，平均92.1分。无1例发生手术区皮肤坏死、感染或内固定松动。［结论］本组所采用的改良后外侧或后内侧入路可充分暴露胫骨后平台，减少前方大范围剥离所带来的软组织并发症，直视下复位和固定骨折块可以充分防止力线的改变和骨折的再移位，有利于患者良好的膝关节功能恢复。

【关键词】  胫骨平台后方骨折； 侧方入路； 膝关节功能； 钢板固定

Treatment of posterior shearing tibial plateau fractures by modified posteromedial and posterolateral approaches∥TAO Jie, HANG Donghua, WANG Qiugen , et al.Department of Orthopaedics, Shanghai First People's Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai  200080, China

    Abstract：［Objective］A prospective study was designed to describe the patterns of posterior shearing tibial plateau fracture, and to evaluate the early results of surgical treatment by posteromedial or posterolateral approach. ［Method］From August 2003 to July 2006,13 patients were identified as having posterior shearing tibial plateau fractures and treated with a Lshaped incision by a posteromedial or posterolateral approach made through the interval of semitendinosus, semimembranosus and the medial head of gastrocnemius or a posterolateral approach made through the gap of popliteus and soleus. A 3.5 mm LCDCP plate was used as a buttress to support the posteromedial or posterolateral fragment which was visibly reduced. ［Result］The average duration of followup was 14.5 (range, 13-16) months. All fractures healed after index surgery. The flexion of the knees achieved 105° (ranged from 80° -130° ) at the first month postoperatively. It was improved to 115.3° (ranged from 90° -135° ) at the 3rd month. One year later, the flexion of the knees achieved 125.1° (ranged from 115° -135° ).There was no significant difference between tibial plateau angle (TPA) and posterior slope angle(PA) immediately ,3 months and one year after operation (P>0.05) .According to the HSS system ,the mean score was 92.1(ranged from 76-97) one year after operation. No complication occurred, such as deep infection, necrosis of skin incision or loosening and breakage of internal fixators.［Conclusion］This modified posteromedial and posterolateral approaches could reduce the complications in incision successfully  for the direct reduction and buttress fixation of articular fragments, as well as and soft tissue.

    Key words：tibial plateau fracture;   posterior approach;   knee score;   plate fixation

     胫骨平台后方剪力骨折(posterior shearing tibial plateau fracture)  相当少见，发生机制多是膝关节屈曲时遭受强大的轴向暴力，其骨折线起始于冠状面，主要累及胫骨平台的后部，在前后位X线片上可以表现的很不明显(图1)。现有的骨折分型体系对此类骨折无很好的描述，应用常规的前方入路也无法对骨折块进行有效的显露、复位和固定［1］。国内关于此类骨折尚缺少明确的报道。2005年Bhattacharyya曾使用后方单一“S”型入路治疗此类骨折，但他的方法需要切断腓肠肌内侧头［2］。2003年8月～2006年7月，作者采用后外侧或后内侧“L”型切口治疗了13例胫骨后平台骨折，术后疗效满意，总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组共13例患者，男9例，女4例；年龄20～47岁，平均31.4岁；左膝7例，右膝6例；骨折发生至手术时间小于3周。均为闭合性骨折，伴有外侧半月板撕裂2例，前十字韧带止点撕脱2例，没有合并神经及血管损伤的病例。

    1.2  手术方法

    所有患者均采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，大腿根部使用空气止血带，俯卧位。髌骨下方垫枕，术前预防性使用抗生素。

    1.2.1  手术入路      后外侧：在膝关节线水平下一横指横行打开，弧形向内绕过腓骨小头，沿腓骨外缘向下切开至关节线下7～8 cm。切开皮肤、皮下组织后，沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经， 自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开，结扎切断膝下外侧血管束。自腘肌和比目鱼肌之间显露后关节囊和胫骨平台外后髁。沿关节线切开后关节囊，向上牵开外侧半月板后角， 可显露胫骨后髁的关节面。如切口需要向远端延伸，可部分切开比目鱼肌的起点，骨膜下剥离，可获得足够的显露(图2～3)。

    后内侧：横切口同前，至内侧端后沿半腱肌向下向外侧走行，至胫骨后内髁内缘，继续向下走行至关节线下7～8 cm。切开皮肤、皮下组织后，向两侧筋膜下游离皮瓣，此时注意保护隐神经，显露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头，向外牵开腓肠肌内侧头， 向内牵开半腱肌肌腱，显露半膜肌在后关节囊上的附着。自关节线向下切开半膜肌附着后，骨膜下剥离，显露胫骨后髁。沿关节线切开后关节囊，向上牵开内侧半月板后角，可显露胫骨后髁的关节面。如切口需要向远端延伸，可部分切开比目鱼肌的起点，骨膜下剥离，可获得直到胫骨下段1／3处的充分显露。

    1.2.2  固定方法      暴露骨折块后，使膝关节伸直或轻度过伸，骨折块直视下复位，确定内侧或外侧柱力线恢复后，用3.5 mm螺钉“T型”锁定钢板或有限接触加压钢板(Synthes，瑞士马特仕公司)于胫骨后内或后外侧，骨折块移位的反方向固定骨块，C型臂X线机透视确认关节面恢复。固定完成后行膝关节侧向应力实验，了解关节稳定性，否则予以稳定重建处理。

    1.2.3  围手术期处理      测量术前、术后即刻、术后1、3、6、12个月时膝关节的屈曲及伸直度数，并在X线片上测量术后即刻、术后3、12个月的胫骨平台后倾角(PA)和内翻角(TPA)的度数。

    术后抬高患肢，使用弹力绷带固定1周以减少积血。术后3周开始用CPM机功能锻炼，直至膝关节屈曲接近90°。患肢负重最早手术后10周开始，手术后每2周拍摄X线片，骨折愈合后每月复片。

    1.2.4  统计方法      使用SPSS 13.0分析所得数据，统计方法采用独立样本的T检验和单因素方差分析，P<0.05为差异有统计意义。

    2  结  果

    患者从受伤到手术的平均时间为7.1 d(2～16 d)，手术时间70～110 min(平均91 min)，无输血，住院时间9～21 d(平均14 d)。术前有塌陷的胫骨后平台术后均恢复高度(见典型病例，图4)。半月板撕裂均Ⅰ期修复，撕脱的前十字韧带止点使用Mitek铆钉(美国强生公司)2枚固定。全部患者中，1例术后伤口持续3周渗出后自愈，细菌培养始终阴性，考虑为人工骨反应。术后患者没有出现皮肤或深部感染，也无内固定松动或断裂的情况发生。

    本组13例患者全部获得12个月以上的随访，随访时间13～16个月，平均14.5个月。骨折愈合时间9～14周，平均12.1周。完全负重时间12～17周，平均13.1周。膝关节屈伸幅度：术后1个月80°～130°，平均105°（伸直-10°～5°，平均-2.4°）；术后3个月90°～135°，平均115．3°（伸直-5°～5°,平均1.9°）；术后6个月90°～135°，平均119.1°（伸直-5°～5°，平均-2.2°）；术后12个月115°～135°，平均125.1°（伸直0°～5°，平均2.8°），术后即刻、术后3个月及1年的TPA和PA度数无统计学差异(F值分别为0.711、0.704，表1)。术后1年膝关节HSS评分(Hospital for Special Surgery score)86～97分，平均92.1分。表1  术后1、3个月与术后1年测得PA与TPA度数

    3  讨  论

    3.1  侧后方切口的选择及与其他入路的比较

    对于胫骨平台后方骨折，传统的前方入路并不能对其进行有效的暴露。若以前内侧手术入路显露后内髁，向后剥离时易损伤内侧副韧带，剥离范围大，皮瓣血运障碍发生的可能性增加，尤其是在高能量损伤合并膝关节周围软组织损伤时更是如此［3,4］；而前外侧入路显露胫骨后外髁时，由于腓骨头和腓总神经的阻挡，根本无法显露后外髁。

    胫骨平台后方的骨折块具有向下移位的趋势，前方入路不能使骨折块充分复位，即便通过胫骨前方开骨窗，再撬拨复位也相当困难；拉力螺钉也不能确保侧后方骨折块的坚强固定，T.Gosling证实仅使用拉力螺钉防止骨折再移位的效果并不可靠［5］。这些问题的存在，使得侧后方切口治疗胫骨平台后髁骨折具有明显的优势。

    图1  胫骨平台后方剪力骨折  图2  后外侧“L”型切口  图3a  后外侧入路的示意图  图3b  术中照片  图4  膝关节三维CT成像  图4a  手术前后外侧髁塌陷  图4b  经植骨和后方支撑钢板固定后，平台的关节面恢复。（患者，男，34岁，坠落伤。）

    Lobenhoffer在1997年报道了经后内侧和后外侧入路可治疗胫骨平台后方骨折：他的方法是在内侧副韧带和后斜韧带的间隙进入后内侧，但是经腓骨颈截骨才能暴露后外侧［6］。此后的研究更多集中于后内侧切口，其中以Galla、Lobenhoffer在2003年提出的“Lobenhoffer入路”最为常用［7］， 随后Carlson［8］、Fakler［9］分别报道了以此入路治疗双侧胫骨平台后髁骨折和Moore Ⅰ型骨折脱位。

    本组病例使用的是改良侧后方切口，与上述入路相比，主要的优势在于不涉及膝关节的稳定结构(内侧副韧带和后斜韧带)，后外侧入路中也不需要打断腓骨头［6］。本后内侧入路中唯一能遇到的血管、神经结构（隐神经），位于切口近段的浅筋膜内。切口自移动性均较大的半腱肌腱和腓肠肌内侧头间隙进入，可以使胫骨内后髁获得充分的显露。切开半月板胫骨韧带后，上提内侧半月板后角，还可以显露胫骨内后髁的关节面。但后外侧切口向下延伸受限，原因是胫后血管、神经在胫骨后外髁的内侧向下走行于腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间，距关节线约5 cm处发出腓动静脉，斜行走向外下方。该血管神经束限制了切口的向下延伸。此外骨间血管束也在外侧关节线下8～10 cm通过骨间膜，所以相对后内侧，后外侧切口的显露范围有限。

    3.2  骨折分型

    胫骨平台后方剪力骨折对现有的分型系统提出了挑战。它似乎符合AO／OTA的“C”型(双髁骨折)，但由于胫骨干与关节面的前方是连续的，从侧位片上看它又更接近“B型”。若以Schatzker分型，尽管它是双髁骨折，但由于没有关节和骨干的分离，不适合Ⅵ型；也不是Ⅴ型，因为其与骨干不完全连续；由于是双髁骨折，它也不适合Ⅳ型。只有Khan的分型系统区分了胫骨平台后髁的骨折(以P1表示后外侧，P2表示后内侧)［10］，但他的分型过于分散，缺少对不同X线片表现骨折的共性归纳，不利于临床结果的比较。如何将胫骨平台后髁骨折整合入现有的骨折分型中甚至提出全新的包含后髁骨折的胫骨平台骨折分型系统，是目前面临的问题。

    3.3  经侧后方支持钢板固定联合植骨的重要性

    对于胫骨平台骨折而言，手术最关键的是防止内翻和恢复膝关节的力线，其次才是恢复关节面的平整［11］。前方入路拉力螺钉固定后髁骨折，容易发生再移位，同时使股骨髁也失去支撑而进一步破坏膝关节的力线。因此不论是单纯后髁还是合并有其他柱的骨折，都需要后方支撑钢板的支持。本研究选用3.5 mm螺钉系统的有限接触加压钢板或4.5 mm螺钉系统的重建加压钢板固定，在帮助骨折复位的同时对抗骨折向后下移位的趋势。注意不要使用强度较低的3.5系统1／3管型的钛合金钢板，它并不能承受此处应力。实际上3.5 mm螺钉系统的有限接触加压钢板的强度较高，螺钉较细，更适合后髁合并其他柱的胫骨平台骨折。

    保持关节面平整的重要性是不言而喻的，这往往需要通过植骨来实现。但植骨过多会导致平台增宽和向外侧移位，平台增宽超过4 mm和向外移位超过8 mm，就会改变下肢的正常力线［12］。

    3.4  膝关节稳定结构

    胫骨平台骨折合并周围软组织特别是韧带损伤的诊断和治疗，临床上容易遗漏和忽视，从而导致膝关节不稳定而产生创伤性关节炎［13］。CoUetti发现胫骨平台骨折常常合并韧带损伤［14］。Chan等报道了胫骨平台后内侧骨折多合并前交叉韧带损伤［15］。在怀疑韧带受损时，术前的磁共振检查是必需的［13］。

    韧带损伤的治疗原则是确切诊断、早期处理、全面修复。本组病例中的韧带损伤均Ⅰ期修复，半月板撕裂也是同期处理，患者恢复良好。

    需要提出的是，膝关节后外侧的腘肌、腘肌腱和走向后内侧的腘斜韧带是维持膝关节稳定性的重要结构。后外侧入路中，有时需要顺肌纤维方向切开腘肌才能获得很好的骨折端显露，关闭前一定要仔细的缝合。腘斜韧带起自半膜肌肌腱，作用为加强关节囊中央后部，由后内侧暴露骨折端时注意辨识，发现损伤时亦需要修复。

    综上所述，对于胫骨平台后髁骨折，本组所采用的改良后外侧或后内侧入路可充分暴露后关节间隙及平台后髁，减少前方大范围剥离所带来的切口和软组织并发症。经此改良的后外侧切口较Lobenhoffer后外侧切口更直接，软组织干预少，并且无需打断腓骨小头。由此带来的确切复位和牢固固定可以充分防止骨折的再移位和力线的改变，有利于此类患者良好的膝关节功能恢复。

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作者单位：上海交通大学附属第一人民医院骨科，上海