双柱型髋臼骨折的临床治疗分析

【摘要】  ［目的］探讨双柱型髋臼骨折的诊断和治疗方法。［方法］自2003年2月～ 2007年5月共收治双柱型髋臼骨折16例，均采用手术治疗，采用髂腹股沟入路和改良的Kocher Langenbeck 入路(改良K-L 入路)，钛质重建钢板固定。［结果］随访1～4年，根据Matta影像学评分,解剖复位14例,复位满意2例。根据d′Aubigne、Postel 髋关节评分,优13例,良3 例。［结论］双柱型髋臼骨折诊断明确后，应采用髂腹股沟入路和改良K-L 入路治疗，能够充分显露骨折断端，并采用钛质重建钢板固定,骨折端固定牢固稳定，临床效果满意。

【关键词】  髋关节损伤； 双柱型髋臼骨折; 临床治疗

双柱型髋臼骨折比较少见，2003年2月～ 2007年5月年作者对双柱型髋臼骨折16 例行切开复位内固定手术,效果满意，分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组男13 例,女3例,年龄18～ 54 (平均35.8) 岁。致伤原因:交通伤11例,坠落伤5例。合并休克4例,颅脑外伤3例,腹腔脏器损伤1例。按照分型,均属双柱型骨折。无其他脏器损伤合并症者,伤后1 周内手术12例，合并颅脑损伤、腹腔脏器损伤先行处理后2周内手术者4例。

    1.2  手术治疗

    1.2.1  术前准备  (1) 影像资料:影像学检查能确定髋臼骨折类型,指导手术方案的制订。术前应拍标准的X 线片,包括前后位,闭孔及髂骨斜位。CT 能确定骨折，移位程度,关节内有无碎骨片,是否合并股骨头骨折及脱位。但CT 不能代替闭孔及髂骨斜位片。(2) 骨牵引:患肢常规行股骨髁上牵引,防止骨折块移位,维持已复位的股骨头，减轻疼痛及髋臼周围的疤痕挛缩,以便伤后时间长的患者(2周)手术时方便,可改善股骨头血运,防止关节软骨的损伤。(3) 术前1d 与术中预防应用抗生素。(4) 备血。

    1.2.2  体位及手术入路  本组均为双柱骨折,采用髂腹股沟入路和改良的KocherLangenbeck 入路(改良K-L 入路) 。

    1.2.3  复位及固定方法  (1) 前柱的固定,暴露清楚后,用骨膜剥离器挤压及撬拨骨折块,使骨折块对位准确后,并用复位顶棒维持复位效果,选用合适的重建钛钢板,把骨折块固定于髂骨前上位与耻骨体或耻骨上支上;(2) 后壁后柱固定:用双枚螺钉拉力并复位钳加压技术使分离骨块对合、对位整齐,然后对后壁骨折复位,并行拉力螺钉固定,然后选用合适的重建钢板,沿髋臼后位固定于髋臼后柱及坐骨体上。

    1.2.4  术后处理  短暂皮肤牵引,目的主要制动、减轻疼痛、减轻股骨头对髋臼的压力,鼓励患者行等长肌肉收缩训练；1 周后解除牵引,锻炼关节活动度；2周后恢复主动屈伸髋活动；6周扶拐不负重行走；3个月左右可弃拐逐渐练习行走。

    2  结  果

    本组术后无死亡,无急性感染,无深静脉血栓形成、肺栓塞、血管损伤及固定物进入关节等并发症。出现坐骨神经损伤1例，术后2个月后恢复。根据Matta［1］影像学评分,即移位>1 mm程度:Judet 位X 线片移位≤1 mm 为解剖复位,≤3 mm为满意复位,>3 mm 为不满意复位， 解剖复位14例,复位满意2例。复位程度根据d′A ubigne 、Postel 髋关节评分,行走,关节活动范围评分,18分为优,15～17分为良,13～14分为一般，结果优13例,良3例,坐骨神经损伤1例均完全恢复。

    　　典型病例：男，35岁，术前诊断右髋臼双柱型骨折（图1～3），右下肢股骨髁上骨牵引1周后行切开复位内固定术，采用髂腹股沟入路和改良的KocherLangenbeck 入路(改良K-L 入路)，钛质重建钢板固定,术后3 d摄X线片示骨折复位良好（图4～6），术后6个月摄X线片示骨折已愈合（图7～9），且髋关节评分18分，功能恢复佳（图10）。

    3  讨  论

    以往,由于髋臼骨折的复杂性和人们对其认识的局限性,大多数外科医生主张采用保守治疗。近年来,随着影像技术的发展以及内固定技术的进步,人们对髋臼骨折的诊断水平和治疗技术也有很大提高,手术治疗可大大提高临床疗效,减少并发症和伤残率［2］。

    常规行骨盆平片,髂骨斜位,闭孔斜位,CT 平扫加三维重建检查,以详细分型,了解骨折块移位程度及方向,以便设定手术方案时参考。闭孔斜位主要显示髋臼前柱骨折（图2），髂骨斜位主要显示髋臼后柱骨折（图3）。何群慧等［3］认为CT四维重建即容积显示技术可以显示移位很小的细微的骨折线。本组病例采用骨盆平片，髂骨斜位，闭孔斜位就可分型明确，并指导临床治疗。

    双柱骨折 是髋臼骨折分型中受损伤最重、最复杂的一种。Judet、Letournel将双柱骨折做了以下分型：I型骨折，上方骨折线在骨盆前缘平行于坐骨大切迹，在髂前上棘和髂前下棘之间的不同水平出现，下方骨折线明显呈一斜线，发自坐骨大切迹，将闭孔分开，止于坐骨耻骨支；Ⅱ型骨折，上方骨折线起自坐骨大切迹对应部分，骨折线上升终止于髂骨翼不同水平，下方骨折线与I型骨折相同。主要特征是前柱损伤造成髋臼前方与髂骨分离及耻骨连结中断，后柱上骨折线与髂骨分离,可位于髋关节上方或跨越关节,髋臼关节面与骨盆传导轴或骨盆承重髂耻环和髂坐环或骨盆环完全中断,也有称双柱骨折为“漂浮髋”。髋臼骨折的复位质量是决定术后髋关节功能优劣的重要因素,而复位质量与伤后距手术治疗的时间密切相关，这是因为髋臼周围骨质几乎全部为松质骨,血运丰富,骨折后局部出血多,瘢痕组织形成多,骨折断端吸收快,软组织孪缩严重,畸形愈合早。双柱型骨折中,股骨头和前柱一起向前半脱位发生率高,而且极易并发股骨头坏死和创伤性关节炎［4］ ,原则上应尽早手术治疗。一般认为伤后5～ 7 d 手术最佳,此时创伤性出血已停止,术后出血少,最迟不超过3周,否则骨折复位困难,增加手术难度,影响治疗效果。本组中伴有严重合并伤者4例,如颅脑损伤、腹部脏器损伤等, 手术推迟至2～3 周后进行。超过3 周手术者,术后功能评分差,而且术中风险极大。

    正确手术入路,是决定手术成功的主要步骤。前后联合入路(即髂腹股沟入路+ 改良Kocher-  Langenbeck入路) :骨折复位顺序应先前路,整复前柱、前壁骨折。多数双柱骨折,在整复前柱骨折后,因关节囊张力作用牵引下,后柱也常自然复位,解剖毗邻关系大致恢复,之后再从后路整复后柱骨折,基本均能顺利完成。当然复位后还应用C型臂X线机透视,明确骨折复位情况。该切口入路具有如下特点:(1) 前侧入路能充分显露髋臼前柱及耻骨支,能为解剖复位提供充分条件;(2) 后侧入路能充分显露髋臼后壁及后柱,复位不受切口影响;(3) 前后路依次进行,出血少,创口暴露时间短,感染机会小;(4) 前后切口不相连,不翻开皮瓣,创伤小,血管栓塞机会小。Judet认为,骨折复位质量与手术显露密切相关。孙俊英［5］等认为对于复杂的髋臼骨折,采用前后双入路扩大显露手术,则解剖复位率能明显提高。本组病例全部采用前后联合入路,解剖复位效果好,出血量少,手术时间短,临床效果好。对于髋臼双柱骨折的手术值得推广。

    此外，扩大的Letournel入路,虽然也能显露前、后柱骨折,但手术损伤较重,剥离肌肉广泛,髋臼坏死、异位骨化率及感染率较高。术后髋外展功能影响较大,较适用于陈旧性骨折。

    髋臼骨折是全身最大负重关节的关节面损伤,治疗上也应和其他关节内骨折的处理原则一样,尽可能达到解剖复位,牢固固定,及早期的关节功能锻炼。由于髋臼的解剖特点,要求内固定器械根据需要可任意塑形。重建钛钢板在髋臼骨折治疗中有以下优点:(1)可塑形强,可充分预弯以适应髋臼部位的特殊解剖形态;(2)复位满意,固定牢靠,缩短骨折愈合时间,术后内固定失败发生率低;(3)术后无需外固定,卧床时间缩短,便于护理和早期进行CPM 功能锻炼模造关节面,减少术后创伤性关节炎的发生;(4)重建钛钢板比重轻、耐疲劳性强、耐蚀性及组织相容性好,对人体影响小,可长期安放,避免再次手术取内固定。

    　　本组患者病情平稳后,早期手术，术中严格无菌操作。采用前后入路，将前后柱解剖复位,重建钛钢板牢固固定。充分引流,早期行CPM 功能锻炼,能有效防止并发症的发生,达到满意的效果(图7～10)。

【参考文献】
  ［1］ Matta JM.Operative treatment of acetabular fracture through the ilioinguinal approach［J］.Clin Orthop,1994,305:10-19.

［2］ 王满宜,吴新宝,荣国威.髋臼骨折［J］.中华创伤骨科杂志,2001,2 :85.

［3］ 何群慧，林秉奖.螺旋CT三维及四维重建在复杂性髋臼的应用［J］.中国矫形外科杂志,2001，9:918.

［4］ 周东生.骨盆创伤学［M］.济南:山东科学技术出版社,2003，375-379.

［5］ 孙俊英,洪天禄,唐天驷,等.影响移位髋臼骨折复位质量的若干因素［J］.中华骨科杂志,2002,2:77-79.

作者单位：黑龙江省佳木斯市中心医院骨外科