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【摘要】 目的 回顾性研究钛缆环扎固定法治疗髌骨粉碎性骨折的临床效果。[方法]2004年11月～2007年8月收治的髌骨粉碎性骨折57例，根据内固定方式分成3组：钛缆环扎固定组、AO改良张力带固定组、镍钛聚髌器固定组。探讨各组的手术时间、出血量、膝关节术后首次锻炼时间、住院时间、医疗费用、损耗工作日、并发症及远期膝关节功能情况，并进行统计学分析。[结果]57例患者均获得11～48个月的随访，平均22.4个月。钛缆环扎固定组患者术后开始伸屈膝关节锻炼时间最早，平均约5.6 d，但医疗费用较贵，约为0.95万元。应用改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评分标准评估远期疗效，钛缆环扎固定组优良率为95.1%，明显高于其余2组。[结论]钛缆系统对髌骨粉碎性骨折固定牢靠，具有膝关节锻练时间早，并发症少等优点，是治疗髌骨粉碎性骨折的一种新的选择方法。
【关键词】 髌骨损伤 粉碎性骨折 骨折内固定 钛缆系统
Treatment of comminuted patella fractures with medical titanium cable cerclage∥YE Tianwen,LI Yang,OUYANG Yueping,et al.Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003,China
Abstract：To study the effects of titanium cable system used as a treatment alternative for comminuted patella fractures.Fifty-seven cases of comminuted patella fractures were treated from November 2004 to August 2007. The patients were divided into three groups: the group of titanium cables, AO modified tension band and nickel titanium-patella catcher respectively,according to the choice of internal fixation. The operation time, the amount of blood loss, the first knee exercise time after operation, length of hospitalisation,medical expenses, time off for employees, complication and long-term knee function were studied. All the data were analyzed and compared by statistical ways.The 57 patients were followed up for 11 to 48months (means,22.4 m).Patients who were fixed with titanium cables could start most early extending and flexing the knee(5.6 d after operation),but most expense in medical usages(9500 RMB). The good or excellence rate was 95.1% in patients treated with titanium cables cerclage, which was better than that of the other two groups.Titanium cables cerclage can cure comminuted patella fractures. The method had advantage of better long-term curative effect and less complication, and so on.It's worthy to be recommended for the therapy of comminuted patella fracture.
Key words：patella injury; comminuted fractures; internal fixation; titanium cable system
髌骨骨折约占全身骨折发生率的0.5%～1.5%[1]，其中1/3为粉碎性骨折。髌骨粉碎性骨折是一种严重的关节内骨折，治疗具有一定难度，因此，治疗的方法很多，包括闭合复位石膏固定、髌骨部分切除术、克氏针张力带术、钢丝环扎术、聚髌器内固定术等。本院在2004年11月～2007年8月收治了57例单纯单侧闭合性髌骨粉碎性骨折，分别采用钛缆环扎固定法、AO改良张力带固定法及镍钛-聚髌器固定法治疗。本文对3种手术方法进行回顾性对比研究，重点探讨钛缆环扎固定法治疗髌骨粉碎性骨折的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性研究2004年11月～2007年8月在本院收治的单纯单侧闭合性髌骨粉碎性骨折患者57例。男32例，女25例。年龄26～82岁，平均52.9岁。左侧31例，右侧26例。损伤原因：骑摩托车、自行车摔伤30例，运动伤16例，下楼梯或行走摔伤7例，其他原因损伤4例。
1.2 分组
根据内植物和手术方式的不同，将患者分为3组：A组为钛缆环扎固定组，20例;B组为克氏针张力带固定组，20例;C组为聚髌器固定组，17例。经统计学分析，3组患者的性别、年龄、伤侧无显著性差异(P>0.05)。
1.3 手术方法
患者均采用腰麻，仰卧位。取膝关节前正中切口或髌下弧形切口。暴露骨折，清理关节腔，处理骨折面，直视下复位骨折并临时固定，C型臂X线机确认关节面平整后采用不同方法进行固定，缝合髌前韧带。
钛缆环扎组(A组)：肉眼观察髌骨前表面复位后，2～3把巾钳临时固定，取0号可吸收缝线或胸骨缝线环扎髌骨，C型臂X线机透视患膝关节正侧位，若关节面平整或错位<2 mm，则认为髌骨复位良好。取49股钛缆(枢法模公司产品)2根，按钢丝环扎法分别在髌骨矢状面前1/3与后1/3位置进行韧带下环扎。收紧器收紧钛缆于刻度“30”磅，临时固定器固定。确认关节面平整后屈膝90°，确认主要骨折块间无分离现象，锁定钳锁紧锁扣，钛缆剪紧贴锁扣剪断钛缆并包埋尾端。
AO改良张力带固定组(B组)：屈膝10°～20°，自髌骨下缘自下向上分别纵行平行穿入2根直径2 mm克氏针，在髌骨的上缘股四头肌腱处穿出针后，用20号钢丝于髌前以“8”字形绕4个针端后拉紧打结，确认骨折复位关节面平整后屈膝90°，骨折块间无分离，在距髌骨各0.5 cm处剪断克氏针外露部分，将尾端克氏针向后折弯紧贴髌骨上端骨面。
镍钛聚髌器固定组(C组)：分别在髌骨上缘和髌底韧带附丽处各纵行切开2个和3个长0.5 cm对称性的小切口，选择与髌骨大小相适宜型号的镍钛聚髌器，在冰盐水中展开聚髌器的5支爪，而后将聚髌器的5支爪分别插入上述的5个小切口内，并使其爪部紧贴髌骨，取40℃～50℃温盐水加热镍钛聚髌器，即可记忆性聚合髌骨，确认关节面平整后屈膝90°，主要骨折块间无分离。
1.4 治疗相关指标
记录手术时间、术中出血量、术后膝关节首次锻炼时间、住院时间、住院医疗费用、并发症。损耗工作日定义为原有工作岗位者以病人受伤导致本次单纯髌骨骨折以开始至重返岗位止，原已经不参加工作者以及因本次受伤提前退休或离休者以受伤开始至生活基本能自理止。
1.5 临床疗效评估
采用改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评估标准[2]，分别从膝关节活动范围、疼痛、工作、股四头肌萎缩、助行、渗出、打软腿、上下楼梯等8个方面评估膝关节的功能。其中28～30分为优，20～27分为良，不足20分为差。
1.6 统计学分析
采用SPSS13.0统计软件包进行方差分析或x2检验，以P值表示统计学差异性，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
均获得11～48个月的随访，平均22.4个月。各组间平均随访时间无统计学差异。57例患者均获得骨性愈合，平均愈合时间是4.5个月。经统计学检验3组骨愈合时间无统计学差异(P>0.05)。
2.1 临床治疗相关指标
3组的手术时间、住院时间的差异无统计学意义。B组患者的损耗工作日的时间较长，为(78.2±7.3)d，膝关节术后首次伸屈锻炼的时间较晚，为(16.1±2.9)d，与A、C组比较，差异有统计学意义。C组术中出血量较多，为(107.1±15.0)ml，与A、B组比较，差异有统计学意义。A组患者的医疗费用明显多于B、C组，差异有统计学意义(表1)。表1 各组临床治疗相关指标评定项目A组B组C组手术时间与A组和B组比较，△P<0.05;与A组和C组比较，▲P<0.05;与B组和C组比较，★P<0.05;与A组和C组比较，☆P<0.05
2.2 临床远期疗效
根据末次随访时改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评分结果显示，A组、B组和C组的优良率分别为95.0%、75.0%、70.6%，平均分值分别为26.3分、23.3分、23.8分。A组的临床疗效明显优于B组和C组(表2)。表2 各组患者的改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评分末次随访评分A组B组C组优(例)1158良
2.3 并发症及其处理
A组出现钛丝刺破皮肤2例，给予换药处理，门诊局麻下修整包埋锁端后症状消失。后期我们改进锁端的包埋方法后，未再出现钛丝刺破皮肤的情况。1例出现一股钛缆环断裂(图1)，出现在患膝开始活动后4周，未予以特殊处理，正常行患膝功能锻炼。B组出现克氏针或钢丝刺破皮肤3例，缝合口裂开1例，克氏针松动顶刺皮肤不适10例，形成痛性滑囊炎8例，钢丝脱出克氏针4例，均予以清创缝合，限制屈膝程度，骨折愈合后拔除取出内固定，对症治疗等处理。C组出现内固定顶刺皮肤产生疼痛1例。予以限制活动，骨折愈合后取出内固定，对症治疗等处理。
3 典型病例
女，患者，38岁，因“行走时不慎跌倒致左侧膝疼痛肿胀4 h”于2006年1月21日急诊入院。摄片显示“左髌骨粉碎性骨折”。抬高患者，完善术前检查。于1月24日在腰麻下行左髌骨切开复位钛缆环扎术。术后1 d摄片示“骨折复位良好，术后2 d开始伸屈膝关节锻炼(图2a～e)。术后1年显示膝关节伸屈(0°～135°)，改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评分28分。图1 一股钛缆断裂 图2 女性患者，行走时摔倒致左侧髌骨粉碎性骨折 图2a 术前X线片 图2b 取髌骨前方纵形切口，骨折复位后粗线环扎临时固定 图2c 钛缆环形结扎并反复确定2根钛缆的力量 图2d 术后X线片示骨折复位良好 图2e 术后第2 d开始伸屈膝关节锻炼
4 讨 论
髌骨粉碎性骨折术中难以获得解剖复位，不易达到坚强内固定。在过去曾采用髌骨骨折块切除术，但这种术式致命的后果是股四头肌无力导致膝关节不稳，因此，选择该手术方式需慎之又慎[1]。闭合复位石膏固定也曾是一种选择，但往往以牺牲膝关节功能为代价获得骨性愈合，而且不能得到很好的骨折复位，髌股骨性关节炎出现早，因此，切开复位内固定髌骨粉碎性骨折成为治疗的首选。髌骨骨折的手术方法较多[3]，临床上常用的主要有3种：AO改良张力带钢丝固定术、聚髌器固定术、钢丝环扎术。
克氏针张力带固定治疗粉碎性骨折的固定强度较差，术后往往需要长腿石膏托或长腿支具保护3周或以上，对于骨折线不规则，骨折块多而小的粉碎性骨折，2根克氏针无法一次性稳定骨折块，克氏针无法得到有效的固定，因此，张力带固定组患者膝关节功能锻炼晚，严重影响远期疗效。克氏针张力带固定并发症较多，主要是由克氏针在患膝活动后松动，刺破皮肤所致，包括刺破皮肤发生感染，形成滑囊炎以及钢丝滑脱等。并发症增加患者痛苦，影响固定的牢靠程度，无法早期关节功能锻炼。
镍钛聚髌器固定法在粉碎性骨折治疗中固定较为可靠，可以在早期进行膝关节功能锻炼，但是，聚髌器可塑形时间较短，容易出现短时间内无法完成安装或安装完成后发现骨折面欠平整，需要再次调整或取出再安装，增加手术的时间。聚髌器主要产生纵向应力，严重粉碎性骨折或者髌骨侧方有小楔形骨折块存在的情况下，固定力量不足，容易导致骨折移位或脱落，术后需要行外固定。由于镍具有明确的致癌作用[4]，所以要求骨折愈合后取出。聚髌器组1例出现内固定顶刺皮肤产生疼痛，这与聚髌器本身体积较大有关，同时注意该患者体形较瘦，也是一个因素。注意选择合适的聚髌器型号，并在聚髌器前方注意缝合，覆盖以软组织可以避免。1例患者形成骨性关节炎是因为侧方小楔形骨折块活动后移位，关节面形成超过2 mm台阶所致。当然受伤时关节软骨的破坏也是原因之一。
钢丝环扎法是治疗粉碎性髌骨骨折的传统方式，它能将骨折块重新拉聚在一起，具有操作简单、易行，无需特殊设备等特点。其最大的缺点是拧紧钢丝的力量不好把握，钢丝拧紧点要么断裂，要么拧得不紧。前者增加手术时间，后者导致骨折块固定不确切，无法对抗屈膝时产生的张力。另外，钢丝在一定张力下具有明显的蠕变，一段时间后会出现松弛现象，失去对骨折块的有效固定，术后容易钢丝断裂，骨折块移动，畸形愈合。因此，钢丝环扎法常需用外固定6～8周甚至更长时间，不能在早期进行膝关节的伸屈功能锻炼，这往往会引起股四头肌萎缩、膝关节僵直等并发症，影响关节功能远期效果[5]，因此，这种方法曾被外科医生废弃。
近年出现的钛缆是一种高强度的内植物，临床上主要应用于脊柱外科手术，如寰枢椎固定术。与钢丝相比，钛缆抗拉力强度、抗疲劳能力及抗磨损能力强，基本不产生蠕变，锁扣钳夹变形后使其能够耐受拉断线缆的拉力作用而不脱落，通过专用器械操作，可精确控制拉力，能控制和保证固定的强度，有效稳定骨折块。钛缆的抗拉力强度和抗疲劳能力分别是同直径钢丝的3～6倍和9～48倍;钛缆的硬度同皮质骨相近，抗磨损能力强，柔软性好，拉紧时紧贴骨质，不易断裂[6，7];在承受24 h的强张力下，钛缆的蠕变几乎无法察觉[8]，通过专用器械操作，可精确控制环扎力量，既保证固定的效果，又避免拉力过大导致切割骨质。钛缆环扎法治疗粉碎性髌骨骨折不但兼顾了钢丝环扎法的优点，同时克服了其缺点：医用钛缆体积小，钛材料组织相容性好，无毒副作用，不干扰磁场，不影响术后膝关节MR检查等优点。
本研究结果显示，钛缆环扎治疗髌骨粉碎性骨折，不增加手术时间、术中出血量少以及住院时间短，而且不需要2次手术取出。更重要的是该方法治疗髌骨粉碎性骨折不限于骨折的类型、骨折的形状与位置，能有效稳定骨折块，适合于各种粉碎性骨折，可在更早期开始患膝伸屈功能锻炼(平均5.6 d)，更加缩短患者工作日的消耗(平均43.7 d)，取得更好的远期患膝功能恢复，达到更高的远期优良率(95.0%)。唯一的不足是钛缆目前尚为进口材料，价格较昂贵。研究并使用价格合理的国产医用钛缆，可减轻患者的医疗费用负担。
钛缆环扎法发生钛丝刺破皮肤4例，均出现在开展此项手术早期，为经验不足导致的。后期在术中将钛缆锁扣修剪平整，并埋于髌骨侧方软组织中，再也没有出现此类并发症。1例患者钛缆环在术后患膝伸屈功能锻炼后出现断裂，主要原因是术中因骨折复位不良，反复操作收紧钛缆导致锁扣周围钛丝抗疲劳能力下降所致。
因此，钛缆环扎法治疗髌骨粉碎性骨折，具有固定可靠，术后膝关节活动早，并发症少等优点，可获得较好的远期膝关节功能，是一种值得推荐的手术方式。
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作者单位：上海第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003