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【关键词】 四肢 闭合性 血管
四肢主干血管损伤在骨科危重病人的诊疗过程中较为常见，由于致伤原因复杂，病情变化急剧，开放性血管损伤早期诊断较容易。然而闭合性损伤时因认识和治疗上的不足，容易误诊和漏诊，且一旦误诊、漏诊将造成严重的后果，如截肢甚至死亡[1]，因此日愈引起医学界的关注。本院于1998年4月～2008年4月，收治四肢闭合性血管损伤23例,现总结报道如下。
1 一般资料
本组23例，男20例，女3例，平均年龄32.5(9～51)岁。创伤类型：挤压伤8例，撞击伤12例，坠落伤3例;血管损伤发生部位：股动脉3条，股静脉1条，腘动脉10条，腘静脉2条，肱动脉2条， 胫前动脉5条，胫后动脉2条，胫后静脉1条，髂外动脉1条。伤后就诊时间：2～76 h。合并伤：颅脑外伤4例，胸腔损伤5例，腹部损伤 6 例。同时合并股骨骨折5例，胫腓骨骨折5例，肱骨骨折2例，髋关节骨折1例，同时2处以上骨折2例，合并神经损伤4例，合并创伤失血休克4例。
2 治疗方法
本组23例全部采用急诊手术治疗，对判定有肢体主要血管损伤或高度怀疑有主要血管损伤及肢体循环障碍者即对骨折迅速复位固定后行手术探查血管。骨折行钢板内固定5例，带锁髓内钉固定7例;损伤血管实行端端吻合8例，血管移植(自体静脉移植)修复血管12例，移植长度3～8 cm。血管修复术后再探查3例。对血管短距离内多处损伤和非关节部位的血管缺损>2 cm者行自体静脉移植修复血管。
3 结 果
本组 23例，22例肢体血液循环恢复正常，肢体得以存活;1例因肌肉等软组织挫伤严重，术后肌肉等软组织广泛坏死、血管闭塞，肢体不能保留而截肢(图1)。故只对22例随访，时间9个月～2年。随访者中 22例骨折愈合于10个月～18个月取出内或外固定物。16例肢体功能恢复;2例肢体残留不同程度的功能障碍(其中1例为骨折愈合不良)，2例为肌肉部分坏死、缺损、变性或挛缩，2例为周围神经损伤后肌肉功能无明显恢复，1例关节挛缩造成功能障碍，上述病例虽经2次手术修复改善了肢体功能，仍存留肢体的感觉及运动功能障碍。
4 典型病例
患者，男，37岁，高速车祸致左小腿疼痛麻木5 h入院。入院查体：左腘窝可见皮下淤血斑，肿胀，软组织挫伤明显，足背动脉、胫后动脉未及，患肢小腿足部皮温低，当即考虑左下肢血管损伤，行血管造影示：腘动脉损伤。急诊手术探查可见腘动脉管壁挫伤严重，长约3 cm，但连续性存在，内可触及血栓形成，腓肠肌及胫神经挫伤。遂行血管损伤段切除，游离血管断端，屈膝状态下行腘动脉端端吻合，术中血管通畅，足背动脉可触及，趾端红白反映迅速。小腿减张，闭合腘部切口，屈膝位长腿前侧石膏托外固定，4周去除石膏外固定行功能锻炼(图2)。
5 讨 论
四肢主要动脉损伤的治疗关键在于早期诊断，及时正确地修复血管，恢复血供，降低截肢率和最大限度地保留肢体的功能。只有早期诊断才能得到及时的修复。典型的血管损伤根据病人的体征，如损伤肢体远端无脉搏、苍白、搏动性出血、搏动性血肿都能做出正确诊断[2]。闭合性损伤血管的诊断有一定困难，血管完全损伤局部异常肿胀，肢体远端有典型的缺血表现，诊断并不困难。但是对血管不完全离断、血管壁缺损、血管内膜剥脱血栓形成等其损伤早期仍有部分血流通过，没有典型的缺血表现，这给临床早发现带来一定困难[3]。临床上有部分患者，主干血管已完全断裂或部分断裂，但肢体远端仍然可以触及动脉搏动和毛细血管充盈,特别是动脉损伤,有报道有此现象者可达27%[4]。本组有2例动脉损伤也出现这种情况，究其原因，可能是动脉损伤后部分通过侧支循环，或血管搏动传导或血管损伤后仍有部分血流通过，但这些并不足以提供肢体的有效血液供应;此外动脉管径大者由于动脉外膜弹性大，肌层、内膜脆性大，暴力可使肌层、内膜层断裂收缩而外膜完整，在一定时间内血液仍从近端达远端，但随着时间的推移，断端可形成血栓。因此对该类损伤应高度重视，反复仔细临床检查，并辅以超声检查或血管造影，必要时立即手术探查。本组2例，动脉损伤患者，伤后虽有足背动脉搏动和毛细血管充盈，但比较对侧稍微减弱，积极手术探查治愈。
图1 闭合性股动脉损伤术前X线片及动脉造影(箭头示) 图2 闭合性腘动脉损伤术前X线片及动脉造影(箭头示)
延误或漏诊的原因：只重视骨组织的损伤，根本没有考虑血管神经等软组织损伤;仅注意骨折处理，而遗漏或延误血管损伤的处理;临床经验的欠缺，对闭合性血管损伤的认识不足而漏误诊，这常发生在基层医院或低年资医生诊治时;闭合性血管损伤若同时合并休克，肢体血运障碍易被误认为休克所致，受损血管有部分侧支循环代偿时，对血循环观察造成一些假象影响判断;未能连续动态观察肢体血运情况或不仔细，少部分是因为肢体外固定后影响了对血运的观察;彩色多普勒超声诊断、血管造影和磁共振血管成像检查准确率高，对诊断有很大帮助，而某些医院没有这些相应的设备缺乏确诊手段。
【参考文献】
[1] 祁 峰，金丽华，毛聚昌.动脉闭合性损伤17例的临床分析[J].中国矫形外科杂志，2000 ，10：1026-1027.
[2] 陈聚伍,王义声,黄宗强.35例腘动脉损伤的治疗[J].中国矫外科杂志,2005,16:1224-1226.
[3] 顾立强.四肢骨折合并血管神经损伤的急诊处理[J].临床外科杂志，2004，12：141-142.
[4] Drapanas T, Hemitt RL, Weichert RF, et al. Civilian vascular injuries:a critical of three decades of management[J].Ann Surg,1970,172 :351.
作者单位：沧州中西医结合医院骨科，河北 061001