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【摘要】 [目的]探讨采用髌前正中小切口经皮穿针改良张力带治疗髌骨骨折手术方法及优点。[方法]本组85例采用髌前正中纵形3～4.5 cm小切口显露髌骨骨折，复位后经皮穿入克氏针改良张力带固定，术后早期功能练习。[结果]本组患者术后髌前区疼痛轻，能早期功能练习，切口疤痕小;经8～48个月随访，骨折全部愈合，愈合时间7～12周，平均9周;根据陆氏疗效评定标准优良率达97.65%。[结论]髌前正中小切口经皮穿针改良张力带钢丝治疗髌骨骨折手术创伤小、恢复快，操作易于掌握，便于临床推广使用。
【关键词】 小切口; 经皮穿针; 髌骨骨折
髌骨骨折约占全部骨折10%，是骨科常见损伤。本科自2004年1月～2007年12月采用髌前正中小切口经皮穿针改良张力带钢丝治疗髌骨骨折85例，取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共85例均为闭合骨折，男62例，女23例;年龄15 ～63岁，平均39岁。损伤原因：跌跪伤32 例，车祸伤36例，坠落伤14例，打击伤3例。骨折类型：横行骨折33例，粉碎性骨折52例，其中新鲜骨折83例,陈旧性骨折2例;受伤至手术时间50 min～2周;合并其他损伤54例。手术适应证[1]：髌骨骨折超过2～3 mm移位，关节面不平整超过2 mm，合并伸肌支持带撕裂骨折。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉，根据髌骨长径大小及骨折类型取髌前正中纵形切口3.0 cm～4.5 cm，切开皮肤及筋膜达股四头肌腱在髌骨表面的延续部，显露骨折端，清洗关节腔，清除骨折面上血块，将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面，探查股四头肌腱扩张部并沿股四头肌腱延续部表面分离至髌骨上下极。(1)横行骨折：可直接在直视下手法复位，用小指经股四头肌腱扩张部裂口触摸髌骨关节面平整后用两把特制的大巾钳在髌骨上下极夹持临时固定;取2枚1.5 mm克氏针分别自皮肤戳孔经髌骨下极、髌韧带两侧即髌骨内、外1/3处纵形钻入，在侧位针穿过髌骨前后面中点，自股四头肌腱穿出;剪断针尾，使针在髌骨上下沿各露出0.5 cm，于上极将针尾折弯成90°，并将针自前面向后旋转180°，靠紧髌骨上极骨皮质，以防针向下滑出，然后用直角钳引18号钢丝围绕克氏针做髌骨前“8”字固定;(2)粉碎性骨折：注意保护骨块不与骨膜及股四头肌腱延续部分离，轻柔操作，复位骨块，取细克氏针自皮肤穿入临时固定小骨块，使粉碎骨折变成上下2块，即把复杂骨折变成简单骨折;巾钳临时固定，检查髌骨关节面复位满意，自皮肤戳孔经髌骨下极合适位置(应穿过较大骨块)纵形钻入2枚直径1.5 mm克氏针，必要时可于髌骨内外侧根据骨折情况不同经皮穿入克氏针，然后用直角钳引1～2根18号钢丝围绕克氏针做髌骨前固定，拔除临时固定细克氏针，屈伸膝关节检查骨折固定可靠无移位及变形，修补股四头肌腱扩张部，置引流管，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
不用外固定，术后第2 d练习股四头肌收缩，对横形骨折，术后第3 d练习屈膝;1周下地行走，屈膝60°，2周拆线出院达90°，3～4周110°～120°以上;粉碎性骨折屈膝练习较横行骨折延迟1周。
1.4 结果
本组85例手术后随访最短8个月，最长4年,平均15个月。X 线片示: 骨折愈合时间最短8周，最长4个月,平均28个月。根据陆氏疗效评定标准[2]分4 级,优: 膝关节活动正常无疼痛,无肌萎缩,下蹲正常; 良: 膝关节活动正常无疼痛,无肌萎缩,有轻度肌萎缩,行走自如,下蹲稍差; 可: 膝关节屈曲受限,但大于90°,有时疼痛,有肌萎缩,平地行走无跛行、 上下楼及下蹲不便; 差: 膝关节屈曲不足90°,疼痛,有肌萎缩,跛行下蹲困难。本组优良率达97.65%，无差病例。骨折类型及疗效(表1)。
1.5 典型病例
患者，女，45岁，因摔倒致左膝外伤1小时急诊入院，诊断左髌骨骨折，在腰麻下行小切口经皮穿针改良张力带内固定术，术后恢复良好。术前、术中、术后7周X线片(图1)。表1 85例髌骨骨折类型及疗效类型优良可差
2 讨 论
对髌骨骨折的治疗，力争使骨折解剖复位，关节面平滑，加之牢固内固定，以利早期活动膝关节，恢复关节功能。传统的手术治疗是采用髌前横弧形切口，剥离广泛，切断了膝两侧上、下动脉吻合环，对髌骨血供造成较大影响，易形成骨不连，因此手术当中应该避免损伤膝周动脉[2];弧形切口缝线与膝关节屈伸运动轴垂直，不利于术后早期活动。作者采用髌前正中纵形小切口，筋膜下剥离少许即可充分显露、探查骨折部，经皮穿针避免了需较长切口显露髌骨上下极，进一步减少了组织的剥离及损伤;屈膝30°缝合切口，缝线与膝关节屈伸运动轴一致，切口张力及缝线对组织的切割力显著降低，有利于局部血供及术后早期活动，这对于髌骨骨折的愈合及膝关节正常运动功能的早日恢复至关重要。另外从长远来看，髌前正中纵形切口与目前膝关节表面置换手术的标准切口方向一致，日后患者如需膝关节置换则可利用此切口，减少了局部血运破坏，有利于顺利愈合，从而降低了关节置换术后切口并发症的风险。有人[3～5]设计了经皮穿刺髌骨骨折克式针张力带固定法，取得了较好疗效。但Tandogan等[6]认为：经皮张力带内固定适应用于横形、斜形、纵形髌骨骨折的治疗，对于粉碎性骨折，明显分离移位的横形骨折，则不宜采用此手术方法。而髌前正中纵形小切口经皮穿针改良张力带治疗髌骨骨折是现代微创理念与张力带原理相结合，不但适用于横形、斜形、纵形髌骨骨折，同样适用于明显分离移位的横形骨折及粉碎性骨折，术中显露处理骨折充分，损伤小、恢复快，且操作简单，容易掌握，术中不需要特殊仪器设备辅助，更适合临床上推广使用。
【参考文献】
[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版,北京:人民军医出版社，2005，750.
[2] Basarir K，Erdemli B，Tuccar E，et al.Safe zone for the descending genicul arartery in the midvastus approach to the knee[J].Clin Orthop Relat Res，2006，451：96-100.
[3] 李 健，肖祥池，朱文雄，等.经皮穿刺张力带固定术治疗髌骨骨折的探讨[J].中国微创外科杂志，2002，10：76-78.
[4] 李 健，肖祥池，朱文雄，等.经皮穿刺张力带固定术治疗髌骨骨折12例[J].中华创伤杂志，2003，7：433-435.
[5] 张晓明,王 华,徐忠世,等.微创克氏针张力带治疗髌骨骨折[J].中国矫形外科杂志,2007,11:1701-1703.
[6] Tandogan RN，Demirors H，Tuncay CI，et al.Arthroscopicassisted percutaneous screw fixation of select patellar fractures[J].Arthroscopy，2002，2：156-162.
作者单位：内蒙古呼伦贝尔市人民医院骨科，呼伦贝尔市 021000