股骨上端肿瘤并发骨折的手术方法选择

【摘要】  [目的]探讨股骨上端肿瘤并发骨折的手术方法选择和疗效。[方法]2001年10月～2007年6月，收治股骨上端肿瘤并发骨折46例，其中采用先期外固定，骨折愈合后行肿瘤刮除植骨7例;肿瘤病灶清除植骨内固定11例;瘤体刮除，带血管腓骨移植6例;瘤体刮除，骨水泥填充，带锁髓内钉固定8例，瘤段切除，人工假体置换12例;髋关节离断2例。[结果]先期外固定，骨折愈合后肿瘤刮除植骨7例均获得随访，根据Enneking肢体功能评价标准，术后优良率85.7%;肿瘤病灶清除植骨内固定9例获得随访，优良率88.8%;瘤体刮除，带血管腓骨移植6例均获得随访，优良率83.3%;瘤体刮除，骨水泥填充，带锁髓内钉固定8例均获得随访，死亡5例，余3例;优良率66.6%;瘤段切除，人工假体置换术9例获得随访，死亡5例，肿瘤复发1例，术后优良率75%。[结论]股骨上端肿瘤并发骨折应根据肿瘤性质，破坏程度，骨折移位等情况，选择适宜的手术方法，良性肿瘤以刮除植骨为主，股骨颈部骨折以坚强的腓骨移植为首选，恶性肿瘤以人工假体置换术为主，转移癌以人工假体置换或带锁髓内钉固定为宜。

【关键词】  股骨; 骨肿瘤; 病理骨折; 治疗/外科手术

Operation modes for proximal femur tumor with pathological fracture∥GAO Shu-tu, LI Dong-sheng, ZHANG Zhi-yong, et al.Orthopedic Hospital of He’nan Province,Luoyang, 471002, China

　　Abstract: To explore the operation modes and outcomes of proximal femur tumor with pathological fracture. There were 46 cases to be reviewed from october 2001 to June 2007, all were respectively treated by 6 surgery methods: curettage and bone grafts after fracture healing by external fixation in 7 cases (Group A), bone transplantation and internal fixation in 11 cases (Group B), fibula grafting with blood vessel after curettage in 6 cases (Group C), bone cement plugging and interlocking intramedullary nailing after curettage in 8 cases (Group D), tumor segment resection and endoprosthesis in 12 cases (Group E), and hip joints disarticulation in 2 cases (Group F).According to Enneking evaluation standard in limbs function, the excellent to good rate was 85.7% in Group A, 88.8% in Group B with 9 cases followed up, 83.3% in Group C, 66.6% in Group D with 5 patients died, 75% in Group E with 5 patients died and 1 case recurrence.Proper operation methods of the proximal femur depend on the basis of tumor characteristics, the degree of damage and fracture displacement. Benign tumor could be treated by tumor curettage and bone grafts, femoral neck fracture by rigid fibula graft, malignant tumor by prosthesis replacement or interlocking intramedullary nails.

　　Key words：femur; bone tumor; pathological fracture; therapy/surgery

　　股骨上端是肿瘤的好发部位。由于在行走，负重时该部位受剪力大，若病变侵犯到股骨距或粗隆部更容易发生病理骨折[1]。自2001年10月～2007年6月，作者收治股骨上端肿瘤并发骨折46例，本文通过回顾性分析，探讨股骨上端病理骨折的手术方法选择和疗效。

　　1 临床资料

　　本组46例，男25例，女21例;年龄6～77岁，平均45岁;病理诊断：骨巨细胞瘤2例，骨纤维异样增殖症6例，单纯骨囊肿8例，骨母细胞瘤2例，软骨母细胞瘤3例，骨肉瘤1例，动脉瘤样骨囊肿 2例，骨化性纤维瘤2例，内生软骨瘤1例，骨转移癌19例。其中先期外固定，骨折愈合后行肿瘤刮除植骨术7例;肿瘤病灶清除植骨内固定术11例，瘤体刮除，带血管腓骨移植术6例;瘤体刮除，骨水泥填充，带锁髓内钉固定8例;瘤段切除，人工假体置换术12例;髋关节离断2例。

　　2 手术方法

　　2.1 先期外固定， 骨折愈合后行肿瘤刮除植骨术 主要适用于肿瘤体积较大的股骨上端良性肿瘤或类肿瘤疾病并发骨折。根据骨折发生部位，移位情况，选择手法复位夹板或石膏外固定，或牵引固定先期处理，骨折愈合后，行肿瘤刮除灭活植骨术，植骨可选择自体骨，异体骨或人工骨(图1)。

　　2.2 肿瘤病灶清除植骨内固定术 主要适用于肿瘤体积较小，骨质破坏较轻的良性肿瘤或类肿瘤疾病。根据病理骨折发生部位，移位情况，肿瘤性质等，行肿瘤刮除灭活植骨内固定术。内固定材料选择带锁髓内钉，Gamma钉，钢板等，病灶内给予人工骨，异体骨或自体骨移植(图2)。

　　2.3 瘤体刮除，带血管腓骨移植术 适用于股骨颈部良性或类肿瘤疾病合并骨折,在股骨颈前侧部沿颈纵轴方向凿开一骨槽,彻底刮除病灶。暴露股骨大转子下骨皮质,用大号环锯经大转子沿股骨颈纵轴向股骨头中心点钻孔,孔道稍大于移植腓骨的直径,孔道上方凿开一半月形的骨槽,以容纳腓动、静脉血管蒂。切取对侧带血管腓骨,将腓骨近端自大转子下孔道处插至股骨头部。病灶内腓骨移植后遗留空隙，取同侧髂骨剪成骨条紧密嵌于腓骨周围间隙。然后将腓骨血管蒂与旋股外侧血管降支进行端端吻合(图3)。

　　2.4 瘤体刮除，骨水泥填充，带锁髓内钉固定 主要适用于股骨上端转移癌并发骨折。手术选择股骨上端前外侧切口，从股直肌和股外侧肌之间进入，暴露骨折端，刮出病灶内肿瘤组织，反复冲洗，必要时肿瘤壁应用石炭酸灭活。试行复位满意后，于大转子后上切口，将髓内钉顺行打入，股骨转子下2 cm内骨折选择Gamma钉固定，转子下2 cm以远骨折选择带锁髓内钉固定，分别安装上下端锁钉，肿瘤残腔用骨水泥填充(图4)。

　　2.5 瘤段切除，人工假体置换术 主要适用于股骨上端良性侵袭性肿瘤或恶性肿瘤化疗后肿瘤包壳完整者。手术选择后外侧弧形切口。在股骨上端距肿瘤1～2 cm处切断外旋肌，髂腰肌等旋转肌，从股骨颈环行切断髋关节囊，保持其完整性，保护坐骨神经、股神经、股动静脉，将股骨上端游离，远离肿瘤4～5 cm切除股骨上端，扩大髓腔。安装股骨假体，骨水泥固定，用髋关节囊包裹股骨头，外旋肌固定于假体大转子环上。髂腰肌、耻骨肌固定于小转子环上。假体较长时，在假体与宿主骨结合部植骨，残留肌肉覆盖假体。病变范围较长者，行人工假体复合异体骨联合移植(图5)。 图1男，11岁，左股上端骨囊肿 图1a病理骨折后给予牵引固定 图1b骨折愈合后行肿瘤刮除植骨 图2女，23岁，左股骨上端骨囊肿 图2aX线提示股骨上端病理骨折 图2b股骨上端肿瘤刮除植骨内固定术后 图3男，33岁，右股骨上端骨巨细胞瘤 图3aX线提示股骨上端病理骨折 图3b股骨上端肿瘤刮除带血管腓骨移植术后 图4男，58岁，左侧股骨上端转移瘤 图4aX线提示股骨上端溶骨性破坏，病理骨折 图4b肿瘤刮除，骨水泥填充，髓内钉固定 图5女，67岁，右股骨上端转移瘤 图5aX线提示股骨头颈部溶骨性破坏，股骨颈基底部骨折 图5b股骨上端肿瘤切除，人工假体置换术后2.5 髋关节离断术 髋关节离断后部分病人给予假肢应用。

　　3 治疗结果

　　随访内容：术后感染情况，植骨愈合情况，肿瘤复发情况，疼痛情况，关节活动度，对治疗的接受程度，支具辅助情况，行走能力，步态改变，X线表现，以及死亡情况。

　　先期外固定，骨折愈合后行肿瘤刮除植骨术7例均获得随访，随访时间11～36个月，平均24个月。所有病人外固定后均获得愈合，植骨后无肿瘤复发，根据Enneking肢体功能评价标准，术后功能评价优5例，良1例，可1例，优良率85.7%。

　　肿瘤病灶清除植骨内固定术11例中9例获得随访，随访时间10～38个月，平均26个月。所有病人术后均获得愈合，术后肿瘤复发1例，术后功能评价优7例，良1例，可1例，优良率88.8%。

　　瘤体刮除，带血管腓骨移植术6例中获得随访，所有病人术后均获得愈合，随访时间24～36个月，平均24个月。术后肿瘤无复发，术后功能评价优5例，可1例，优良率83.3%。

　　瘤体刮除，骨水泥填充，带锁髓内钉固定8例中术后均获得随访，随访时间12～37个月，平均29个月。术后1年死亡2例，2年死亡2例，3年死亡1例，余3例生活状态良好，其中1例术后肿瘤范围扩大，但仍可下地行走，术后功能评价优2例，可1例，优良率66.6%。

　　瘤段切除，人工假体置换术12例中9例获得随访，随访时间13～39个月，平均27个月。术后1年死亡1例，2年死亡1例，3年死亡3例，肿瘤复发1例，术后功能评价优2例，良1例，可1例，优良率75%。

　　截肢2例未获随访。

　　4 讨论

　　股骨上端良性肿瘤或类肿瘤疾病的侵袭性相对较小，并发骨折时常常肿瘤体积较大，如果手术刮除肿瘤组织后，骨皮质常变得非常菲薄，骨折对合困难，固定不易牢固，并常常造成新的骨折。对于这类肿瘤，特别是股骨上端骨囊肿和骨纤维异常增殖症，作者主张先期行手法复位，夹板或石膏外固定。对于下肢骨折可根据病情选择牵引固定，待骨折愈合后行肿瘤刮除灭活植骨术，这时刮除、灭活更彻底，更安全，肿瘤复发率较小。

　　对于肿瘤体积相对较小，骨质破坏较轻的良性肿瘤或类肿瘤疾病并发骨折，如骨化性纤维瘤或非骨化性纤维瘤等，由于肿瘤在刮除后骨折能够得到可靠的内固定，作者一般直接采用手术刮除植骨内固定。固定方法视骨折部位可选择带锁髓内钉或钢板[2]。

　　对股骨头颈部肿瘤及类肿瘤疾病合并骨折者，由于股骨颈有其特殊的解剖特征及承受过大剪力,选择较坚固的带血管的腓骨移植固定。经大转子插入的腓骨在骨折断端形成骨桥，不仅可以对抗骨折断端的剪式应力,而且可以防止旋转移位，促进骨折愈合。腓骨移植后，周围残留空腔用髂骨条嵌紧植骨，一方面可以防止死腔形成,减少复发机会，另一方面游离髂骨条与腓骨肌肉袖紧密接触，通过植入髂骨细胞内的骨诱导蛋白的作用，肌肉组织最终可转化为骨质，从而完成达到骨愈合的目的[3]。

　　股骨上端骨转移癌病人预期生命较短，治疗上不需考虑骨折愈合问题，肿瘤刮除，带锁髓内钉加骨水泥固定是股骨上端转移瘤骨折后常用的方法，主要适用于粗隆下区骨折。带锁髓内钉通过髓腔中央承担应力，能够维持长度，对抗旋转，并将股骨近端应力分散到股骨中下段，避免了病灶区受力。同时，术后可早期进行关节锻炼，即使肿瘤局部复发仍能维持肢体长度和连续性，保持肢体功能。对于肿瘤刮除后的填充物，骨水泥最为理想，在填充病灶的同时，骨水泥放热可杀死残存的肿瘤细胞，减少术后复发，即使肿瘤复发，也不能将其吞食而保留支持功能。

　　随着近代外科技术的进步及材料学的研究，目前人工假体置换已成为肿瘤切除后关节切除相对彻底，复发率低，功能良好的优点，功能重建的重要手段之一。假体置换具有肿瘤切除后可立刻恢复骨骼的连续性及关节功能，早期并发症少，成为股骨上端转移瘤及骨巨细胞瘤等并发骨折的治疗首选[4]。

　　对于四肢长骨的原发恶性肿瘤，特别是骨肉瘤并发骨折，随着新辅助化疗的广泛开展，外固定结合化疗可使骨折愈合，使肿瘤组织钙化，体积缩小，周围组织水肿消退，形成完整的肿瘤包壳，外科边界清楚。肿瘤切除后人工假体置换也是可行的，其适应证为：(1)骨折后肿瘤组织未侵及重要血管和神经;(2)肿瘤组织对放化疗敏感，治疗后能形成良好的外科边界;(3)肿瘤组织为单发病灶，或多发病灶能在一期手术中全部切除，并能重建肢体功能。对于骨折后移位严重，肿瘤细胞扩散范围广泛者根治性截肢应为首选[5]。

【参考文献】
  　　[1] Swanson KC,Pritchard DJ,Sim FH,et al.Surgical tretment of metastasis disease of the femur[J].J Am Acad Orthop Surg，2000,1:56-65.

　　[2] 李东升,张志勇,黄满玉，等.四肢长骨良性肿瘤并发骨折的手术时机[J].中国骨伤,2004,7：401-402.

　　[3] 冯峰,王新卫.带血管腓骨插入式支撑植骨重建股骨头颈部破坏性病损[J].中国矫形外科杂志,2001,11：1074-1076.

　　[4] 李东升,冯峰,古建立，等.股骨上端转移瘤并发骨折的手术治疗[J]，中国骨伤,2006,2：75-77.

　　[5] 李东升,张志勇,黄满玉，等.四肢长骨恶性肿瘤并发骨折的手术时机及方法[J].中国矫形外科杂志,2006,5：331-334.

作者单位：河南省洛阳正骨医院，河南洛阳 471002