桡骨远端关节内粉碎性骨折内外联合固定的手术疗效

【摘要】  ［目的］探讨桡骨远端关节内粉碎性骨折的有效治疗方法。［方法］21例C3型桡骨远端骨折病例，应用开放复位外固定架联合钢板或克氏针内固定手术方法，根据放射线检查，Gartland & Werley 和 改良Green & O′Brein 评分系统，对手术前、手术后以及术后远期腕关节功能进行评价，并对手术解剖复位情况和功能恢复进行统计学分析。［结果］经随访6～36个月（平均19个月），术后远期伤侧腕关节活动范围为健侧78％，手握力为健侧82％，桡关节面存在台阶及骨折分离间隙平均2 mm，桡骨远端长度恢复平均11 mm。根据Gartland & Werley 和 改良Green & O′Brein 评分系统，远期功能分别为优5例和3例，良12例和9例，一般4例和2例，差0例和2例。术后关节面的解剖复位与功能预后明显相关。［结论］开放复位外固定架联合钢板或克氏针内固定是保证复位满意，稳定复位效果，取得术后远期满意功能恢复的有效治疗方法。

【关键词】  桡骨远端； 骨折； 外固定架； 联合固定

Combined fixation for comminuted intraarticular fracture in distal radius∥LI Jun,MA Baoan,LONG Hua,et al.Department of Orthopaedic Surgery,Tang Du Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi'an 710038,China

    Abstract：［Objective］To explore the effective treatment method of the articular fracture in distal radius.［Method］Severely comminuted AO typeC3 intraarticular fractures of the distal end of the radius were treated with combined internal and external fixation.The Gartland and Werley system and the Green and O'Brien system were used for comparison of the preoperative and after operative evaluation.Total articular congruity  had been assessed with both clinical rating systems.［Result］At a mean of ninteen months followingup,the mean arc of flexionextension was 78% of that on the uninjured side and the mean grip strength was 82% of that on the uninjured side.The mean total articular incongruity (the gap plus the stepoff) averaged 2 mm,and the radial length was restored to a mean of 11 mm.According to the Gartland and Werley demeritpoint system,seventeen of the patients had a good or excellent result.According to the modified Green and O'Brien clinical rating system,eleven had a good or excellent result.Postoperative total articular incongruity  had a moderately strong correlation with the outcome as assessed with both clinical rating systems.［Conclusion］Open reduction and combined internal and external fixation of AO typeC3 fractures can restore radiographic parameters to nearly normal values,maintain reduction throughout the period of fracturehealing,and provide satisfactory functional results.

    Key words：distal radius;  fracture;  external fixator;  combined fixation

   桡骨远端骨折是最常见的骨折之一，约占全身骨折的1/6。在恢复关节面平整、桡骨远端高度、掌倾角和尺偏角、维持复位的前提下，加强腕、手关节早期功能康复、以最大限度减少并发症、获得最大功能恢复，仍然是骨科医生的不懈追求［1～4］。桡骨远端关节内粉碎性骨折（AO分型C3 型）由于存在关节面的破坏和双侧干骺端关节支撑的缺失，治疗上仍然存在挑战。克氏针甚至单侧钢板的手术固定不能为关节的早期活动提供足够的稳定性，且存在后期复位丢失的可能性。针对开放手术中复位困难，单纯内固定术后复位难以保持的经验，自2004年作者开始实践外固定架术中牵引协助复位，术后外固定短期维持，联合内固定稳定复位的治疗方法。本文回顾性研究了21例 C3 型桡骨远端骨折病例开放复位内外联合固定手术的疗效。

    1  资料与方法

    回顾2005年3月-2008年3月本科就诊的71位共计76例桡骨远端骨折实施开放复位手术治疗病例，其中38例根据AO/ASIF分型为C3型骨折的病例采用了外固定架联合内固定的手术方法。通过病历和随访记录以及放射检查的复习对其中21例有持续随访记录的病例进行研究。

    1.1  一般资料

    本组病例21例，男15例，女6例，平均34岁（16～66岁）。受伤原因：高处坠落伤7例，车祸伤7例，摔伤5例，挤压伤1例，机器绞伤1例。闭合性骨折15例，开放性骨折6例。15例伴有全身其他部位的骨折：尺桡骨（3）、腕骨和掌骨基底（3）、肱骨髁（3）、肱骨干（2）、踝关节（2）、股骨干（1）、髋臼（1）。16例为优势侧骨折，5例非优势侧骨折。5例术前有正中神经损伤症状。11例术前有门诊或者外院手法复位的经历。骨折分类依据AO分类系统，又将C3型骨折根据骨折有否涉及关节面、干骺端和桡骨干进一步细化为C3-1型8例，C3-2型11例和C3-3型2例［5］。所有病例应用外固定架复位固定，联合11例开放复位掌侧钢板固定，7例开放复位背侧钢板固定，3例闭合复位克氏针固定，8例术中行干骺端植骨支撑。外固定架术后平均8周拆除。

    1.2  手术方法

    15例在伤后5～7 d内手术，2例开放性骨折病例急诊手术。3例严重复合伤病例与1例手法复位后严重肿胀病例伤后平均15 d手术，期间石膏托或者掌骨牵引处理。手术采取全身或者臂丛麻醉，止血带应用。首先初步固定外固定架（超腕关节组合外固定架，北京骨外固定技术研究所研制）：闭合于第二掌骨背侧和桡骨背侧分别以2.5、3.5 mm半针垂直穿针双侧皮质固定。掌骨远端穿针点位于中远1／3，近端于掌骨基底颈；桡骨远端穿针位离开骨折端2 cm以远，近端距远端穿针4 cm 以远。如果考虑下一步选择背侧开放入路，可向桡45°倾斜，垂直桡背侧进针，以免影响接下来的手术操作。确定穿针固定牢靠，双助手反向牵引下双杆或者单杆连接，牵开桡腕关节间隙，便于接下来桡骨长度的恢复，固定腕于功能位。对于桡骨短缩严重的病例，开放手术撬拨骨折断端后，可再次重复上述步骤，完全恢复桡骨长度。

    入路的选择主要由关节骨折的移位情况决定，当合并有腕管综合征怀疑正中神经损伤，则采取掌侧入路。两例开放性骨折，有背侧开放伤口采取背侧延长口入路。背侧入路：沿掌背横纹桡侧端向桡骨近端“L”形切开，纵行切开伸肌支持带，于伸肌总腱和伸拇长肌腱间隙，向桡侧牵开伸拇长肌，向尺侧牵开伸指肌腱，“T”形切开背侧关节囊和骨膜，显露骨折及关节面骨块。术后缝合伸肌支持带，置伸拇长肌腱于支持带浅层。掌侧入路：纵行切口，于桡动脉和桡侧屈腕肌间隙进入，于旋前方肌桡骨附丽处切开，显露骨折，除5例正中神经探查松解病例，余尽量不切开腕横韧带和不剥离关节碎骨表面的骨膜，将有利于掌侧骨块的完整复位和关节的稳定性。

    应用撬拨技术尽量保证同一水平地抬高骨折远断端延长桡骨，使得外固定架牵引维持的关节间隙消失，桡骨关节面直接接触到舟月骨，此时舟月骨相当于维持关节面解剖复位的模板。恢复桡骨长度，复位关节内骨折，根据骨折情况决定内固定方式。应用1.5 mm克氏针固定较小的关节骨块，2.0～2.5 mm 克氏针固定较大的关节骨折。本组克氏针内固定应用3例，掌侧钢板应用11例（WEGO ORTHO），背侧钢板应用7例（WEGO ORTHO ）。C3-2和C3-3型涉及干骺端以及骨干骨折的术中取松质或皮质骨植骨支撑， 6例C3-2型骨折取髂骨松质骨填充植入，2例C3-3型取带皮质骨的髂骨植入。

    术后处理：术后掌臂侧石膏托固定，术后3 d肿胀消退期即开始手、肘、肩关节的主动以及被动功能锻炼。

    1.3  结果

    1.3.1  评价标准  临床功能恢复评价，分别依据Gartland & Werley和改良Green & O′Brein评分系统进行［6，7］，前者主要以主客观的临床检查结果，后者更注重于放射线检查的内容。2种评价系统结果最后均以优、良、一般和差表示。放射线检查测量：选择术前、术后，取外固定架前和取内固定后四个时间点上的双侧腕关节前后位和侧位片进行测量，测量指标包括：桡偏角、掌倾角、桡骨长度、关节面间隙、关节面台阶、关节面非整合度、舟月骨角。骨性关节炎的判断评级：患者最后一次腕关节前后位和侧位片用于骨性关节炎的判断，依据 Knirk & Jupiter 的分级［8］方法将观察结果分为：无、轻、中和重度桡腕骨性关节炎。统计数据分析：组间对照采用独立t检验，方差分析用于两两对照。

    1.3.2  评价结果  21例共计平均随访时间为19个月（6～36个月）。术后最后一次随访时，平均腕关节屈伸活动度为91°（0°～135°），为健侧活动度的78％。平均桡尺侧偏活动度为42°（0°～66°），为健侧的80％。平均腕关节旋转活动度为133°（110°～175°），为健侧活动度的81％。平均手握力为31 kg（16～39 kg），为健侧的82％。所有21例中19例对术后恢复表示满意，1例完全腕关节活动受限病例和1例汽车修理工对远尺桡关节脱位疼痛表示不满。9例患者叙述在工作时有腕关节的轻中度疼痛，但仍能坚持工作，11例患者无疼痛。

    放射线检查结果：术后即时桡偏角、掌倾角、桡骨长度、关节面间隙、关节面台阶和关节面非整合度六项内容与术前相比均有非常显著提高（P<0.01），术后即时与术后远期相比无显著差别。术后远期放射线检查中七项指标结果除掌倾角外其余项目与健侧相比均无显著差异，而掌倾角的恢复明显达不到健侧，差异明显（P<0.01）(表1)。创伤后关节炎：10例无，8例中度，3例重度创伤性关节炎表现。

    根据改良Green & O′Brein 评分系统，术后腕关节功能评价优8例，良9例（优良率81％），一般和差各2例。标准差66.1±11.2，平均疼痛指数20分（0～23分），恢复工作指数21分（0～25分）。根据Gartland & Werley 评分系统，术后腕关节功能评价优5例，良12例（优良率81％），一般4例。平均系统评分（7.4±7.1）分(表2)。表1  放射线检查随访相关指标测量表测量结果伤侧术前术后*手术前与手术后即时测量结果对照统计学差异非常显著（P<0.01）。#术后远期测量结果与健侧对照统计学差异非常显著（P<0.01）。

    典型病例：患者，男，28岁，高处坠落伤，全身多发骨折，左桡骨远端关节内闭合性粉碎性骨折，AO分类C3-2型骨折。伤后第10 d在全身麻醉下外固定架（超腕关节组合外固定架，北京骨外固定技术研究所研制）联合掌侧钢板（WEGO ORTHO）复位固定。术后6周拆除外固定架，24周取出内固定。Gartland & Werley和改良Green & O′Brein 评分系统临床功能和放射线检查结果均为良(图1)。表2  术后远期腕掌功能评价表测量指标伤侧健侧对照健侧恢复比（

    并发症：3例背侧钢板固定出现指背伸肌腱激惹，伸指伸拇肌力下降；1例开放性骨折克氏针皮外留置固定后2周时出现针道感染，拔除后换药处理恢复，外固定架针道无并发症。

    放射线测量指标和临床预后的关系：统计学检验表明术后关节面间隙和台阶平整恢复的情况与最后的功能预后明显呈正相关（r=0.70,P<0.0002，改良Green & O′Brein 评分系统；r=0.74,P<0.001,Gartland & Werley 评分系统）。

    2  讨  论

    桡骨远端骨折是骨科临床最为常见的骨折之一，占骨科急门诊人数的1/6。最大患病人群为老年和青少年。青少年人群多为高能量的意外伤害和运动损伤，复杂的关节内粉碎性骨折并非少见。老年人群多为低能量的跌伤，但由于骨质疏松的原因，也常见复杂的关节内损伤。本组76例手术治疗的病例，C3分型的关节内骨折38例（50%），进入研究的21例中有16例（76.2%）是生产劳动和交通意外的高能量损伤。复合其他部位骨折损伤15例(71.4%)，反映了现代生活模式和人口老龄化对桡骨远端骨折流行性病学改变的影响。

    对于涉及关节的桡骨远端骨折，手术恢复关节面的平整依然是关节功能恢复的主要影响因素，掌倾角、桡偏角和桡长度的恢复也非常重要［9］。关节面非解剖复位或者术后解剖复位丢失会造成关节退变、远尺桡关节不稳、腕关节不稳定、尺侧撞击症等，产生疼痛、关节活动丧失、力量减弱和功能减退［10］。本组采用外固定架术中辅助复位，术后辅助短期固定的方法治疗桡骨远端C3骨折21例，术后桡腕关节解剖复位的六项放射线指标与术前明显差异，取得良好的手术复位，复位效果远期无明显丢失。放射线指标与健侧对照除掌倾角外其余指标无显著差异，关节功能恢复满意。这个结果支持了桡骨远端关节面的解剖复位和掌倾角、桡偏角和桡长度的良好恢复，是直接影响术后良好功能恢复的必要条件。

    桡骨远端C3骨折是桡骨远端骨折中最难处理的一型骨折。在以往的文献报告中，外固定架单独应用或者联合闭合克氏针及其他有限内固定对于桡骨远端不稳定骨折（B2-C3）也有不错的短期治疗效果［3，10］。然而远期的功能评价和复位效果并不能肯定，主要原因是相对松散的固定不能达到早期康复锻炼的要求以避免复位效果的丢失。本组病例作者联合外固定架技术和内固定手术取得满意的功能恢复，我们认为外固定架的辅助应用起了重要作用：术中掌背侧外固定架术后的持续牵引极大地方便了术中的复位和内固定操作，牵引后张开的关节桡腕关节间隙成为恢复桡骨长度和恢复腕舟关节以及腕月关节解剖形态的标志，简化了手术复位操作的难度，有利于关节的解剖复位；术后外固定架持续保留直至骨折初步愈合，辅助内固定的稳定性，减少了术后复位效果的丢失；术后桡腕关节功能位或中立位固定，避免关节僵直。

    本组早期病例内固定的选择多根据骨折移位的情况决定，背侧移位较重就选择背侧入路钢板固定，掌侧移位明显则选择掌侧入路钢板固定，后期则发现3例背伸肌腱激惹均发生于背侧钢板应用者，因此应更多选择掌侧钢板。作者认为掌侧入路钢板固定有以下特点：沿软组织间隙进入，对软组织干扰小；桡骨远端掌面平坦，有足够的空间容纳钢板；旋前方肌覆盖内固定，可有效防止肌腱和神经的激惹损伤；桡骨远端掌侧皮质骨坚强，标志明显，可直视下解剖复位；外固定常规应用于腕臂背侧，与掌侧钢板的内固定形成双重支持，形成坚强固定，避免术后复位效果的丢失。

    本组有6例术中复位后发现干骺端骨质缺失，因此取合适大小的自体髂骨段植入支撑。其中两例缺损较小的骨缺损取术区桡骨近段骨质和松质碎骨植入，提供了远端粉碎性骨折复位后的基座支撑力，并保证了内固定术中和术后的稳定固定。术后植入骨与宿主桡骨段的初步替代愈合时间为6～8周，完全不影响术后关节功能的锻炼康复。

    本组外固定架拆除时间平均为7周，早于其他一些报告［2，10］。主要原因是基于本组外固定应用病例都有相对稳定的钢板固定，并有部分病例进行了植骨支撑的辅助手段。早期外固定的拆除，保证了术后早期手、腕、前臂功能的康复锻炼，减少了外固定架长期应用的并发症。    开放复位应用外固定架联合内固定进行不同类型桡骨远端骨折病例的治疗以往也有相关报道。Bradway［11］等报告的16例包含C2-C3的骨折类型，采用开放复位外固定架联合钢板内固定，取得74％关节活动和75％握力的恢复。Bass等［12］关于C3型骨折采取掌背侧双入路开放复位的方法，钢板加外固定架联合固定，外固定架平均保留时间12个月，取得了术后关节活动和手握力恢复分别为正常80％、83％的极佳疗效。作者的21例病例为桡骨远端骨折中最为严重的一组，选择性单侧复位内固定并联合外固定架复位固定，与不同类型的报告相比，有相近的治疗结果。本组为回顾性研究，缺乏对照组的支持。大宗病例的前瞻性研究应该是更为科学的研究方法。然而，本研究的结果使我们相信开放复位外固定架联合钢板内固定和必要的干骺端植骨是治疗C3型桡骨远端骨折的有效方法。

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作者单位：第四军医大学唐都医院骨二科，陕西 西安 710038