全膝关节表面置换术中止血带不同使用方法的早期临床效果比较

【摘要】  ［目的］研究全膝关节表面置换术中止血带不同使用方法对术后早期患者临床症状及患肢功能的影响。［方法］采用随机对照研究方法，对40例骨性关节炎患者行单侧全膝关节表面置换术，其中20例应用全程止血带技术，20例应用中途止血带技术，通过比较两组的出血量、术后临床症状及功能的KSS评分等对2种止血带使用方法的早期临床效果加以评价。［结果］虽然2种止血带技术总的手术出血量差别不显著，但是应用中途止血带技术组患者术后出血量（581±263.9 ml）少于全程止血带技术组（853±295.5 ml），中途止血带组术后伤口红肿天数(3±1.1 d)少于全程止血带组(8±1.3 d)，早期KSS临床评分中途止血带组（55.1±4.9）高于全程止血带组（43.3±5.4）；功能评分中途止血带组（45.0 ±4.4）高于全程止血带组(32.5 ±8.5)。关节血肿发生率及下肢静脉血栓发生率差别不显著。［结论］全膝关节表面置换术中，应用中途止血带技术可以有效减少术后出血，明显改善术后早期临床症状及患肢功能。

【关键词】  全膝关节表面置换术； 止血带； 临床效果

Early clinical effect comparison of different tourniquet technologies in total knee arthroplasty∥YAN Changbao,CHEN Baicheng,ZHAO Baohui,et al.Department of Orthopedic Surgery,the Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China

    Abstract：［Objective］To evaluate the early clinical effect and affected limb function of patients who underwent total knee arthroplasty (TKA) for different tourniquet technologies.［Method］A randomized study was carried out in 40 patients who received unilateral TKA.Twenty patients received omnidistance tourniquet technology and the other twenty patients received halfway tourniquet technology.The two tourniquet technologies was compared with regard to the volume of blood loss,KSS score of clinical symptoms and function.［Result］The total volume of blood loss of two tourniquet technologies was not different,but the postoperative blood loss of patients who underwent halfway tourniquet technology was less than those who underwent omnidistance tourniquet technology（581±263.9 ml<853±295.5 ml）.The days of wound reaction were fewer in the halfway turniquet technology group than those who underwent omnidistance tourniquet technology (3±1.1<8±1.3) and the KSS score of clinical symptoms（55.1±4.9>43.3±5.4）and function （32.5±8.5>45.0±5.4）was higher than those who underwent omnidistance tourniquet technology.The incidence rate of hematoma and venous thrombus of lower extremity had no obvious difference.［Conclusion］The postoperative blood loss can be reduced and early postoperative clinical effect and affected limb function can be improved by halfway tourniquet technology for patients who underwent TKA.

    Key words：total knee arthroplasty;  tourniquet;  clinical effect

     现今，应用充气止血带减少全膝关节表面置换术（total knee arthroplasty，TKA）中的出血已经被广泛认可。尤其对于老年患者来说，术中失血量是个很重要的危险因素。有许多方法应用于控制TKA的出血量，例如：术后不应用负压引流、术后伤口应用低温加压包扎技术、术后支具外固定、伤口闭合前后定时放松止血带等［1,2］。止血带技术是应用最广泛的术中止血方法之一。TKA中应用止血带是为了创造一个整洁的手术野从而为术者提供清晰的视野，以便于更好地应用骨水泥技术以及缩短手术时间。然而，也有一些学者提到 TKA中应用止血带的缺点［3］。尽管如此，止血带仍然被广泛沿用，甚至一些学者仍然依赖这项技术。一些骨科医生倾向于手术全程应用止血带。而另一些医生则倾向于在伤口闭合前就放松止血带并充分止血以减少失血量。作者分别应用手术伤口关闭加压包扎后再放松止血带的“全程止血带技术”以及只在用骨水泥黏合假体时应用止血带的“中途止血带技术”完成TKA手术，并对两种方法的早期临床效果做了随机对照研究。

    1  材料和方法

    1.1  一般资料

    选择从2008年1-6月的单膝TKA病例40例，所有患者均为单侧膝关节骨性关节炎（左膝18例，右膝22例），术前检查无其他系统严重疾病。其中男性20例，女性20例随机分配到各组。每组男女各10例。植入假体均为骨水泥PFCRP(depuy,USA)型。患者平均67 岁 (67±11岁)。患者平均身高168 cm (147～185 cm)，平均体重83 kg (57～123 kg)。止血带袖口12 cm宽(VBM Tourniquet 1000ELC,Germany)，压力大于收缩压100 mmHg，平均压力为285 mmHg (285±31.5 mmHg)。

    其中20例应用全程止血带技术完成手术（A组）,术后1例发生膝关节血肿并行切开清理后恢复良好、3例发生小腿肌间静脉血栓，1例发生胫后静脉血栓，应用低分子肝素治疗后血栓消失；另外20例采用中途止血带技术完成手术（B组），术后无膝关节血肿发生，仅1例发生小腿肌间静脉血栓，应用分子肝素后血栓消失。所有患者均未出现严重麻醉并发症。所有患者都在手术中预防性应用抗生素。

    1.2  手术方法

    所有手术均在全麻下由3名经验丰富的骨科医生完成。沿膝关节正中的标准纵行切口打开皮肤，然后常规髌骨边缘内侧切口切开关节囊，适当松解软组织。根据PFCRP(depuy,USA)的手术指南植入移植物。用自体骨将骨髓腔塞紧，以减少出血以及关节内积血。所有病例均未置换髌骨。较大的血管要灼烧止血(例如：膝降动脉)。在伤口关闭前，每侧膝关节都放置两条引流管，并应用自体血回输器(BLOOD CONSERVATION SYSTEM CBCⅡ,Stryker,USA)。所有患者都用弹力绷带包扎下肢36 h，来预防深静脉血栓。术后回输自体血回输器中6 h以内的血液。术后12 h开始给予低分子肝素钙(4 100υ Fraxiparin,Glaxo Wellcome Prodution,France)。术后36 h去除引流管并第1次换药。所有患者术后12～14 d拆线，后转入康复科继续进行功能锻炼1周后出院。记录术中出血量、术后出血量、手术时间、伤口炎症反应的时间等指标，并对患者进行术前及术后早期（拆线前）的KSS评分。所有患者均进行1年的临床及放射随访。

    所不同的是，对于A组患者手术开始时即应用止血带直到伤口闭合加压包扎才放松，止血带应用时间为（67±18）min；对于B组患者手术开始时不用止血带，所以能够清楚辨认出出血的血管，以便手术过程中充分止血。只在用骨水泥黏合假体时应用止血带，止血带应用时间为（25±9）min。

    1.3  统计学方法

    本研究设计为随机对照试验研究，应用两样本均数比较的t检验来分析各组KSS评分、伤口炎症反应天数、术中及术后出血量等数据。应用两样本率比较的卡方检验及fisher确切概率法分别比较血栓发生率及膝关节血肿发生率。显著性水平为α=0.05。

    2  结  果

    2.1  统计结论

    术前所有患者的实验室检查均在正常范围内。术后所有患者血红素值均大于 80 g/L。仅4名患者需要输血治疗以纠正贫血。A组患者手术时间(55±15.8 min)小于B组（77±16.9 min）。A组止血带应用时间 (55±15.8 min)大于B组（25 ±7.5 min）(表1)。表1  两组患者手术时间及止血带应用时间比较组别手术时间两组之间总失血量差异无统计学意义，术中出血量A组(659±277.3 ml)小于B组(955±345.8),术后引流量A组(853 ±295.5)大于B组(581±263.9) (表2)。表2  两组患者术中及术后出血量比较组别术中

    A组术后伤口红肿天数(8±1.3 d)大于B组(3±1.1 d)，t=-9.33 P<0.0001。术后血肿发生率无明显差异（P=1.0000），下肢静脉血栓发生率无明显差异（x2=0.9143,Ｐ=0.3390），但是由于样本含量太小，还有待于增加样本含量进一步比较。

    术前KSS(The Knee Society Score)评分：临床评分及功能评分两组间差别均无统计学意义。拆线前KSS评分：临床评分A组（43.3±5.4）分低于B组（55.1±4.9）分；功能评分：A组(32.5±8.5)分低于B组（45.0±4.4）分，t=-5.44 P<0.0001。术后1年随访KSS临床评分及功能评分两组间差别均无统计学意义，并且无关节纤维黏连及关节僵直等并发症发生(表3)。

    2.2  专业结论

    综上所述，TKA中应用两种止血带技术的总失血量无明显差异，全程止血带技术组术中出血量少而术后出血量多；中途止血带技术组则相反。应用中途止血带技术会使手术时间有所延长，但是术后早期患者临床症状轻，功能恢复好。本研究中两种技术术后关节血肿发生率及下肢静脉血栓发生率无明显差异，但是有研究表明止血带应用时间越长其术后并发症发生率越高［2］，所以还有待于增加样本含量进一步比较。表3  两组患者KSS评分比较组别术前临床评分功能评分拆线前临床评分功能评分术后1年临床评分功能评分

    3  讨  论

    应用止血带有许多技术上的优点，例如：可以创造一个整洁的手术野从而为术者提供清晰的视野，以便于更好地应用骨水泥技术以及缩短手术时间。然而，应用止血带也有许多并发症，例如：肢体的强烈疼痛不适感，神经损伤，大腿前侧筋膜间隔综合征，肌无力、肌肉萎缩，以及神经、肌肉缺血造成的二次损伤［3,4］。许多学者的研究显示神经肌肉损伤的程度与止血带的压力以及应用时间有相关性［5］。过度的压力以及过长时间的应用止血带都可以引起组织缺血和肌肉的机械损伤［5］。一些研究显示，应用止血带患者患深部静脉血栓的几率比没有应用的患者大5倍，形成的栓子也更大［6］。此外，在止血带放松后的5～20 min内氧自由基的释放会显著的增加，从而导致血管内皮细胞的损伤以及中性粒细胞的增加，这是缺血-再灌注损伤的主要因素，尤其更增加老年患者肺部及心血管并发症的风险［7,8］。Prasad记述了66例行TKA术的患者应用止血带的效果。他发现，止血带应用时间与出血量以及并发症呈正相关。另外，止血带应用会影响髌股关节轨道，这一点在需要做外侧松解时必须谨慎考虑［2］。虽然，也有学者综述了减少止血带损伤的方法，例如：氧自由基清除剂可有效降低细胞脂质过氧化，提高膜的稳定性，有效减轻肢体缺血再灌注时的细胞损害；低温治疗可以有效减小缺血－再灌注的损伤；缺血预处理，可使骨骼肌耐受缺血时间延长，对缺血骨骼肌具有显著保护作用；以及规范的止血带使用原则，包括选择合适的止血带、合理绑扎与充气、合适的压力与持续时间、注意止血带保养，可以有效防止止血带的副损伤［9］。但是止血带的不良反应是很难完全避免的。

    当然也有许多文章描述不应用止血带的好处［3］。无论如何，止血带对于TKA手术还是不可或缺的。考虑到止血带的副作用，所以其压力及应用时间都应该达到最小化。基于止血带的这些优点与缺点，术前应该严密考虑止血带应用的时间。术者应该尽量短时间使用止血带，以减小其潜在的并发症。

    本研究显示：不同的止血带使用方法对手术的总失血量没有明显影响。虽然中途止血带技术会使术中出血量增加，但是可以使术者更清楚地辨认出血的血管从而更加充分的止血，所以术后出血明显减少。由于应用时间短，缺血-再灌注损伤较小，止血带反应小而使得术后伤口愈合快、炎症反应轻、疼痛轻等临床症状的改善明显，从而加快了功能锻炼的进度和质量。虽然本研究显示两种方法术后关节血肿及下肢静脉血栓发生率无明显差异，但是全程止血带方法组的术后出血量明显大于中途止血带组，这是关节血肿的一个隐患，所以仍然有待于加大样本含量更进一步研究。各文献报道的骨水泥TKA术中出血量各不相同［10］，作者的结果在报道描述范围之内。各项实验室检查值没有严重偏低，各组术后输血的患者数目没有明显增加。

    总之，中途止血带技术的应用可以明显减小TKA术后并发症，并且可以明显改善术后症状，减小术后伤口炎症反应并加速伤口愈合，减小患者术后不适，从而使功能锻炼得以尽早进行。本研究显示，应用中途止血带技术会使手术时间延长，虽然并没有出现严重的麻醉并发症，但是这确实是增加麻醉并发症的危险因素，并且可能导致感染率升高，尤其对于老年人更加应该引起重视。因此，术者必须熟练掌握膝关节应用解剖知识，以及熟练的手术技术、术前评估等以缩短手术时间，减小手术风险。

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［7］ Cheng YJ,Wang YP,Chen CT,et al.Smalldose propofol sedation attenuates the formation of reactive oxygen species in tourniquetinduced ischemiareperfusion injury under spinal anesthesia［J］.Anesth Analg,2002,94:1617-1620.

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［9］ 张贵春,张向清.止血带及其副损伤［J］.实用医药杂志,2003,20:65-67.

［10］Alvarez JC,Santiveri FX,Ramos I,et al.Tranexamic acid reduces blood transfusion in total knee arthroplasty even when a blood conservation program is applied［J］.Transfusion,2008,3:519-525.

作者单位：河北医科大学第三医院 关节骨科，石家庄 050051