小儿C1、2骨折脱位的治疗策略

【摘要】  小儿C1、2骨折脱位是一种常见的上颈椎损伤疾病。小儿尚处于发育阶段，寰枢椎关节囊、韧带较松弛，容易在外力作用下脱位或因病理原因导致自发性脱位。因此儿童上颈椎损伤和成人损伤有明显的解剖学和生物学上的区别，故其治疗上会与成人不同。治疗上分为保守治疗和手术治疗，手术治疗又分为寰枢椎后路固定融合技术、枕颈固定融合技术和齿状突螺钉固定术，但无论是保守治疗还是外科手术治疗，寰枢椎骨折脱位的根本治疗目的在于重建关节稳定性。而治疗选择的关键在于掌握各种方法的适应证。

【关键词】  儿童； 寰枢关节； 骨折脱位； 治疗

Treatment strategy of fracture or dislocation of atlantoaxial articulation in children∥TAN Jian,WANG Wenjun.Spinal Surgery Department, the First Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang 421001,China

    Abstract：The atlantoaxial articulation fracture or dislocation in children is one kind of common damage disease on upper cervical vertebra.Because the children are still in the stage of development,the atlantoaxial articulation ligamentum capsulare and the ligament are relax,so they are easy to be dislocated by external forces or be spontaneous dislocated caused by pathology reasons.The upper cervical vertebra damages on the children are quite different from that on the adults both in anatomical view and in biological term,therefore,the treatment are different from adults either.The treatments can be divided into the conservative ones and the surgery ones,the surgery treatment can also be divided into the posterior atlantoaxial fixed fusion technology,the occipitocervical fixed fusion technology and the odontid screw pexia.No matter using the conservative treatments or the surgical operation treatments,the root cure for the atlantoaxial articulation fracture or dislocation is to reconstruct the stability of the articulation.The key point of freatment selection is to grasp the indications of each method.

    Key words：children;  atlantoaxial articulation;  fracture dislocation;  therapy

    小儿C1、2骨折脱位是一种常见的上颈椎损伤疾病。小儿尚处于发育阶段，寰枢椎关节囊、韧带较松弛，容易在外力作用下脱位或因病理原因导致自发性脱位。因此儿童上颈椎损伤和成人损伤有明显的解剖学和生物学上的区别，故其治疗上会与成人不同。治疗上过去以保守治疗为主，但保守治疗失败的患儿，手术治疗是必要的。以下就小儿C1、2骨折脱位的治疗做一下综述。

       1  保守治疗

    小儿C1、2骨折脱位治疗方法的选择是一个有争议的话题。非手术治疗仍然是多数骨科医生的第一选择。额枕带、Halovest架、颅骨牵引及头颈胸石膏外固定对于新鲜的寰枢横韧带完整的能复位的C1、2骨折脱位和齿状突Ⅰ型、深Ⅲ型骨折疗效较好。Wild等［1］利用X线片、MRI诊断外伤所致寰枢椎不稳的患儿，发现轻度寰枢椎半脱位即使合并齿状突小骨、硬膜囊轻度受压，也不需要早期手术治疗。Subach等［2］回顾了20例儿童寰枢椎旋转半脱位的病例，首先全部采用非手术治疗，5例用刚性围领制动、激素抗炎，15例采用颅骨牵引。其5例刚性围领制动的患儿中，4例复位，1例改为颅骨牵引，但因脱位反复发作，最后行后路手术融合；15例颅骨牵引的患儿中，平均4 d后获得良好复位，但后期总的失败率为30%，还是需要行后路手术融合。分析失败的原因主要与脱位的时间有关，脱位的时间越长，复发的比率越高，而反复发作的儿童寰枢椎旋转脱位，还是主张后路手术融合。吕洪海［3］认为儿童寰枢关节半脱位，颈椎牵引，配合局部理疗，效果好。对于合并咽后壁感染的病例，可以全身应用抗生素； 对12岁以上的儿童，可以使用颅骨牵引，大多数病例可以获得满意的疗效；对于病程长，症状重而牵引治疗无效的，可考虑手术治疗。与手术治疗相比较，非手术治疗风险小，治疗成本低；但缺点也是明显的，容易再脱位，疗效不确切，以及患儿不易配合等。Levin等认为过度延长外固定时间会导致寰枢椎更加不稳。外固定时间超过12周可以导致韧带、肌肉组织的萎缩、松弛及骨质疏松等。

           2  手术治疗

    　　C1、2手术治疗的目的是为了解除神经压迫，恢复解剖位线，稳定脊柱节段。Lee等［4］总结对小儿寰枢椎脱位的手术指征：（1）经非手术治疗3个月无好转的患儿；（2）不能复位的病例；（3）反复脱位的病例。常见的手术方法有寰枢椎后路固定融合术、枕颈固定融合术、齿状突螺钉固定术和经口咽寰枢椎固定融合术。

    　　2.1  寰枢椎后路固定融合技术

    　　2.1.1  后路钢丝或钛缆固定技术  上世纪40年代Gallie医生通过后路显露C1-2后弓后面植入“H”型骨块，用钢丝绕过C2棘突与经椎管穿过C1后弓，将植骨块与后弓绑扎固定。这种最简单的寰枢椎后路固定技术，其显露容易，操作简单，固定范围小，对颈部活动尤其是旋转功能的影响小［5］，不融合率在25%，但术后需要较长时间外固定，Brooks法用双钢丝分别从寰椎后弓和枢椎椎板腹侧穿过，在寰椎后弓和枢椎椎板间植骨，将钢丝的远近段在植骨背侧绑扎。Brooks法增加了植骨接触面积和抗屈伸的固定强度，但仍不具有抗旋转与水平移位的固定力，术后仍需长期外固定，而且椎板下钢丝同时穿过两个节段，增大了脊髓损伤的风险。由于儿童棘突、后弓骨质较软，行Gallie、Brooks手术时有导致棘突和后弓断裂的风险。

    　　2.1.2  椎板夹技术  椎板夹技术拥有与Brooks法相似的融合率，却减少了穿钢丝的过程中损伤脊髓的可能。Apofix、Halifax夹都是由2根平行放置的椎板勾来构成纵向加压作用，使寰枢椎后弓、植骨块及枢椎椎板构成一体。生物力学实验表明此技术拥有优越的抗伸屈稳定性，但抗旋转稳定性较Brooks、Magerl技术差。Apofix夹有疲劳性松动、脱位等可能，内固定并发症可达31%。

    　　2.1.3  Magerl螺钉和Brooks联合内固定技术  1987年Magerl选用2枚3.5 mm AO皮质骨螺钉分别固定两侧寰枢关节，同时行C1、2椎间燕尾状植骨、钢丝内固定术。经双侧关节面螺钉和后路植骨，达到三点固定的目的，保证了术后C1、2节段的稳定性。Henriques等［6］研究几种寰枢椎后路内固定的生物力学实验结果表明Magerl螺钉和Brooks联合内固定的抗扭转力矩最大，在抗扭转方面明显优于其它方法。但是该方法切口长、软组织创伤大、手术技术难度高、造成椎动脉损伤可能性较大。Campanelli等认为C1、2关节螺钉固定的操作技术要求较高，最主要的是有神经、血管损伤的可能。对于骨质不坚硬、关节突细小、椎动脉变异的患儿不宜使用。有学者［7］通过薄层CT扫描，采用C1、2经关节螺钉固定术治疗寰枢椎脱位的患儿，认为儿童后路经关节突螺钉能提供良好的融合率，但螺钉置入技术较成人更复杂。

    　　2.1.4  寰枢椎侧块螺钉技术和寰枢椎椎弓根螺钉技术  1994年Goel等首先提出C1侧块螺钉技术，但直到2001年在Harms等［8］使用下才逐渐引起重视。该技术是暴露C1、2关节，将C2神经根牵向下方，显露C1侧块下后方中点，用高速磨钻标记，平行于C1侧块下后方的中点往前钻一导孔，钻头直对C1前方。扩孔后拧入合适长度的3.5 mm直径的螺钉，穿透对侧皮质。Harms等报道37名患者术后全部恢复，置钉满意，无内固定失败或椎动脉、脊髓损伤。术后1年随访，X线片证实所有病例均骨性融合。同时报道用此技术复位，暂时固定寰枢椎，不进行融合，而在术后3～4个月取出内固定物者，经动态影像学检查发现患者颈部活动度增加，同时保留了C1、2的活动。2002年谭明生等［9］首先提出了经寰椎后弓侧块螺钉技术。其技术是紧贴骨膜显露寰枢椎后结节中点旁开18～20 mm与后弓下缘向上2 mm的交点为进钉点，保持内倾10°～15°、头倾5°～10°方向钻孔，置克氏针于椎弓根钻孔内，C型臂X线机透视，证实位置正确后，置入螺钉。谭明生等［10］报告42例84 枚寰椎椎弓根螺钉均成功置入，复位固定满意。患者寰枢椎骨面均在3～6个月融合，未发现螺钉松动、断钉和寰枢椎再移位现象。其中4枚螺钉穿入椎动脉孔内缘1 mm，但无椎动脉损伤的临床表现。寰椎椎弓根技术较目前其它的内固定技术有以下优点：（1）在寰枢关节复位前置入螺钉，具有术中平稳地提拉复位寰枢椎的功能；（2）螺钉不会破坏C1、2关节，因此可用于临时固定；（3）不需要在C1后方绑钢丝，这尤其适用于寰椎后弓有缺损的病例；（4）寰椎椎弓根螺钉技术的进钉点位置较侧块技术高，不必显露C1后弓下方等深部解剖组织，术中推开C2神经根和静脉丛的幅度较小，引起损伤的概率减少，出血少；（5）其螺钉通道的长度比Harms技术的长，螺钉与骨骼接触的界面比后者大，固定更加牢固。近年来，寰枢椎椎弓根螺钉广泛用于治疗成人寰枢椎脱位、齿状突骨折。儿童因寰枢椎椎弓根直径较细小，个体差异较大；周围解剖关系复杂，四壁均与重要的神经、血管组织毗邻；脊柱发育尚不成熟，寰椎后弓上方的椎动脉变异或弯曲较大，因此在行椎弓根内固定治疗时，较容易损伤此段椎动脉，这要求术者术前认真分析置钉的位置、角度和深度。

    　　2.2  枕颈固定融合技术

    儿童寰枢椎骨折脱位需行手术的病例临床上多以寰枢椎固定融合为主要治疗方法，其对颈椎的活动限制小于枕颈融合。枕颈固定融合的适应证为：（1）伴寰枢椎后弓侧块骨折者；（2）伴枕颈不稳者。1937年Cone采用钢丝捆扎固定髂骨植骨条于枕骨和寰椎部，奠定了现代枕颈内固定手术的基础。Nakamura等报道了应用枕颈鲁氏棒环进行枕颈融合。胡军等［11］报道应用“U”型金属棒结合自体髂骨移植行儿童枕颈融合。李明等［12］报道应用枕颈CD环内固定进行枕颈融合。这些方法均能达到术后即时稳定，明显降低了枕颈不融合率，解除了患者长期使用头颈胸石膏固定的痛苦。Philippe使用CCD技术实施枕颈间固定、融合，将CD系统的椎板钩、枕骨钉应用到上颈椎和枕骨，避免了椎板下复杂的操作和脊髓损伤的风险，融合的节段仅为枕骨、C1、2，对儿童的生长发育的影响较小。枢法莫公司研制的Vertex内固定系统的万向螺钉和随意塑行的棒相连接，做到了固定可靠，节段长短随意和钉棒连接方便的优点。对陈旧性脱位和术前复位失败者能够在手术中挑拨复位或原位固定，并且该固定系统还有提拉复位功能。但枕颈固定融合术较寰枢固定融合术明显降低了颈椎的各向活动度，临床上选择枕颈融合手术需要特别慎重。

    2.3   齿状突螺钉固定术

    1981年Bohler首次报道采用螺钉直接内固定治疗齿状突骨折以来，各国学者通过临床实践已证实与传统方法比较，此技术直接对骨折的齿状突进行了解剖复位，并进行了有效固定。其最大的优点是解剖重建了齿状突，最大限度的保留了寰枢关节的正常生理功能，且骨折愈合率高，创伤小，术后患者痛苦小，被认为是治疗齿状突骨折较为理想的方法［13］。最佳手术适应证为新鲜的Anderson Ⅱ型齿状突骨折。Moon等［14］对32例齿状突骨折患者行前路齿状突螺钉内固定，患者全都获得了愈合，平均愈合时间为9周。儿童颈前路空心螺钉内固定的优点是：（1）手术创伤小，固定牢固，骨折愈合率高；（2）术中不需要植骨，术后固定的时间短，患儿更加舒适；（3）最大限度保留了患儿颈部的旋转活动能力，不会影响患儿的生长发育。对于齿状突骨折的患儿行手术治疗时应该严格掌握手术的适应证和禁忌证。适应证：（1）Anderson Ⅱ型、浅Ⅲ型齿状突骨折移位>5 mm；（2）Anderson Ⅱ型、浅Ⅲ型齿状突骨折的患儿不能或不愿耐受Halo架；（3）外固定骨折不愈合。禁忌证：（1）伤后3个月骨折不愈合；（2）横韧带断裂；（3）Anderson Ⅰ型、深Ⅲ型齿状突骨折；（4）桶状胸或短颈患儿；（5）合并不稳定性Jefferson骨折；（6）齿状突后上斜向前下的Ⅱ型或粉碎性骨折；（7）齿状突病理性骨折；（8）合并胸廓严重后凸畸形或椎管狭窄。由于螺钉直径较大，7岁以下的齿状突骨折应列为相对禁忌证。

    　　最近几年国内外不少学者［15、16］相继报道了通过微创的方法行上颈椎前后路手术，取得了比较好的疗效。这也将会成为治疗小儿寰枢椎骨折脱位的一种非常好的方法。微创技术虽有组织创伤小，破坏性小等优点，但受经皮穿刺植骨困难、需要特殊的设备、较高的操作技术要求等限制，在临床上尚未广泛的开展。

    总之，儿童寰枢椎骨折脱位轻则影响儿童生长发育，重则危及生命，在诊治过程中需要引起足够的重视。无论是保守治疗还是外科手术治疗，寰枢椎骨折脱位的根本治疗目的在于重建关节稳定性，能通过非手术治疗恢复关节正常解剖结构，并能保持关节稳定性，则无需追求骨性融合的绝对稳定性；而对于有造成寰枢关节不稳风险的骨折脱位，则不能因患儿年龄小而采取保守治疗。寰枢椎融合较枕颈融合对儿童的生长发育、颈部活动的影响较小；坚强内固定对提高融合率、降低脊髓损伤的风险或促进脊髓的恢复都有重要意义，治疗选择的关键在于掌握各种方法的适应证。

【参考文献】
  ［1］ Wild A,Jager M,Fuss M,et al.Medicalinsurance aspects of atlantoaxial instability in children［J］.Z Orthop Ihre Grenzgeb,2001,6:481.

［2］ Subach BR，Mclaughlin MR，Albright AL．Current management of pediatric atlantoaxial rotatory subluxation［J］.Spine,1998,20:2174.

［3］ 吕洪海.关于儿童自发性寰枢关节半脱位的现代诊断和治疗探讨［J］.中国矫形外科杂志，2007，6：424-427.

［4］ Lee SC,Lui TN,Lee ST.Atlantoaxial rotatory subluxation in skeletally immature patients［J］.Br.Neurosurg,2002,2:154．

［5］ 膝文臣，白靖平，锡林·宝勒日，等.寰枢椎不稳后路钢丝内固定术相关应用解剖学研究［J］.中国矫形外科杂志，2002，1：52-56.

［6］ Henriques T, Cunningham BW,Olerud C,et al.Biomechanical comparison of five different atlantoaxial posterior fixation techniques［J］.Spine，2000，22:2877-2883.

［7］ Brockeyer DL,York JE,Apfelbaum RI.Anatomical suitability of C1-2 transarticular screw placement in pediatric patients［J］．Neurosurg,2000,1:7．

［8］ Harms J,Melcher RP.Posterior C1-2 fusion with polyaxial screw and rod fixation［J］.Spine,2001,26:2467-2471．

［9］ 谭明生，张光铂，王慧敏，等.寰椎测量及其经后弓侧块螺钉固定通道的研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002,1:5-8.

［10］谭明生，移 平，王文军，等.经寰椎“椎弓根”内固定技术的临床应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，5：336-340.

［11］胡 军，周江南，刘晓岚，等.儿童枕颈融合［J］.中国矫形外科杂志，2002，12：1158-1160.

［12］李 明，侯铁胜，石志才，等．CDcervical内固定系统在枕颈融合术中的应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2001，1：36-37.

［13］刘少喻，刘景发，黄山东，等.齿突导针定位器在齿突骨折内固定中的应用［J］.中华骨科杂志,2001，4：209-212.

［14］Moon MS,Moon JL,Sun DH，et al.Treatment of dens fracture in adults:a report of thirtytwo cases［J］.Bull Hosp Jt Dis,2006,3-4:108-112.

［15］Hiroshi H,Mamoru K,Masaki K,et al.A clinical case of endoscopically assisted anterior screw fixation for the type Ⅱ odontoid fracture［J］.Spine,2003,5:102-105.

［16］池永龙，王向阳，毛方敏，等.经皮颈前路螺钉内固定治疗齿突骨折［J］.中华骨科杂志,2004，2：91-94.

作者单位：南华大学附属第一医院脊柱外科，湖南 衡阳 421001