合并糖尿病高龄股骨颈骨折的治疗

【摘要】  [目的]探讨合并糖尿病70岁以上老年人股骨颈骨折的治疗方法及疗效。[方法]56例患者术前严格进行降血糖治疗，21例予牵引闭合复位经皮空心钉内固定术，33例采用双动半髋关节置换术，2例行全髋关节置换术。[结果]21例空心钉内固定患者，19例如期愈合，2例骨不连，但疼痛明显缓解，生活质量改善，35例髋关节置换术患者疗效满意。[结论]合并糖尿病高龄股骨颈骨折，围手术期合并症治疗非常重要，身体状况允许下，应积极手术治疗，尽可能选用损伤小、手术时间短、出血少的术式。如身体状况较差，可选用闭合空心钉治疗，以达改善生活质量、降低手术风险目的。

【关键词】  糖尿病; 高龄老年人; 股骨颈骨折

随着社会老龄化，高龄股骨颈骨折患者不断增多，且这些患者往往存在其它系统疾病，其中糖尿病患者尤多。而重视围手术期治疗和术式选择是手术安全的有效保障。本科于2003年1月-2007年1月收治该类患者56例，均进行手术治疗，疗效理想。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组56例，男23例，女33例，年龄70～101岁，平均79岁。受伤原因：跌伤54例，车祸伤2例;左侧29例，右侧27例。按股骨颈骨折部位分类：头下型骨折19例，头颈型骨折8例，颈中型骨折12例，基底型骨折17例，骨折移位按Garden分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型37例。56例中3例为陈旧性骨折，53例为新鲜骨折。手术时间最短42 min，最长96 min，平均69 min，手术出血量最少约35 ml，最多220 ml，平均110 ml。56例均经8～38个月(平均19个月)随访。

　　1.2 合并症

　　本组均为Ⅱ型糖尿病。入院前有明确糖尿病史47例，入院后明确诊断者9例。已知糖尿病史最长32年。入院时空腹血糖11.2～26.8 mmol/L，平均血糖17.6 mmol/L，尿糖均在(++)以上。长期口服降糖药41例，长期使用胰岛素者6例，伴高血压病34例，冠心病15例，脑血管意外后遗症8例，慢性支气管炎16例，合并其他部位骨折5例。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 术前准备 入院后患者行骨牵引或皮牵引，卧气垫床预防褥疮、预防性使用抗生素，术前完善各项检查，对高龄患者全身重要脏器功能做出初步评价，测早、中、晚餐前30 min及晚上9时四段血糖，根据血糖情况调节降糖药物剂量，如血糖高居难下者予皮下注射胰岛素。连续控制血糖在6～9 mmol/L 3 d即可手术，术前同时积极控制其他合并症，术前半小时预防性使用抗生素。

　　1.3.2 麻醉及手术方式 术中予连续硬膜外麻醉，其中8例因脊柱退变情况严重，硬膜外麻醉失败，改用气管插管全麻，其中17例股骨颈基底型、2例颈中型、1例头颈型、1例头下型行牵引闭合复位，经皮空心钉内固定术， 2例髋臼骨质不完整，行全髋关节置换术，余病例均行后外侧小切口双动半髋关节置换术。

　　1.3.3 术后处理 术后维持血糖在6～9 mmol/L区间内，同时控制其他合并症，应用广谱抗生素3～5 d，并早期行功能锻练。

　　2 结 果

　　56例均安全度过围手术期，均无切口感染，术后早期并发呼吸系统感染2例，泌尿系统感染1例，伤口愈合不良2例，经治疗后均痊愈。35例关节置换术后无1例脱位。术后经8～38个月(平均19个月)随访，行闭合空心钉内固定21例，19例骨性愈合，2例骨折移位，骨不连，但疼痛明显缓解，生活质量改善，35例髋关节置换术患者疗效满意。

　　3 讨 论

　　3.1 手术治疗有利患者早日康复

　　合并糖尿病高龄股骨颈骨折患者过去大多采用牵引的方法进行治疗，但因骨折端易微动，高龄患者常合并骨质疏松，血运较差，常致骨不连发生，且需长时间卧床，易引起肺部感染、泌尿系感染、血管栓塞、褥疮等并发症而致死亡。因此对这类患者应采取积极手术治疗，术后早期离床活动，减少并发症[1]，提高患者的生活质量和减轻因卧床带来的护理不便。

　　3.2 重视围手术期合并症的治疗

　　糖尿病高龄患者抵抗力较差，伤口愈合能力较弱，如不能较好控制血糖，容易引起伤口感染。随着医学的不断发展，糖尿病人已不是绝对手术禁忌证[2]，对血糖高居不稳患者尽可能合理使用胰岛素，并行四段血糖监测，术前患者血糖控制在6～9 mmol/L以内3 d即可接受手术，而血糖控制在多少范围内较理想，目前观点仍不一致。国内李健[3]认为血糖控制在7～11 mm较理想，有助于减少术后伤口感染的发生。作者认为血糖维持在正常范围或偏高较好，血糖过低和过高都不利伤口愈合，在控制血糖同时要对患者身体进行全面评估，如有其他合并症也同时进行积极治疗。只有合并症控制在可接受范围内开展手术风险相对较小。

　　3.3 手术方式及麻醉的选择

　　对合并糖尿病的高龄股骨颈骨折患者，因其身体机能均较差，合并症多，手术风险较大，尽可能选用损伤小，出血少，手术时间短的术式。身体状况相对较好的，特别是头下型、头颈型及颈中型可行双动半髋关节置换术，该术式切口相对小，出血不多，手术时间短，术后效果确切，患者可早期负重下地。全髋关节置换手术出血相对较多，手术时间相对较长，身体机能较好可选用。国内外很多学者支持对高龄股骨颈骨折患者行人工髋关节置换术，认为人工髋关节置换是治疗高龄股骨颈骨折较理想的治疗方法[4]。在人工股骨头置换和人工全髋关节置换选择中，Roberts、parkerc[5]认为对年龄较大，特别合并其他疾患者宜选择前者。对于股骨颈基底型骨折可选用闭合复位，经皮空心钉内固定术，其手术损伤极小，骨折愈合率较高。对于身体状况较差，估计不能耐受大手术，患者及其家属态度积极的其他类型股骨颈骨折患者也可选择以上术式，虽然骨折愈合率较低，但其可减轻疼痛，有利于术后功能锻炼和护理，提高生活质量。麻醉选择同样以对生理干扰小，麻醉效果好，并发症少为原则[6]，张汉生等[7]通过麻醉方法对血液流变学进行研究，认为硬膜外麻影响较小。所以本组大多采用连续 硬膜外麻醉，只有硬膜外麻醉失败才考虑选用全麻。

【参考文献】
  　　[1] Menezes DF，Gamulin A，Noesberger B.Is the proximal femoral nail a suitable implant for treatment of trochanteric fractures[J].Clin Orthop，2005，9：221-227.

　　[2] 张 余，潘刚明，尹庆水，等.并存高血压糖尿病高血脂病的髋部骨折并发症分析[J].中国矫形外科杂志，2003，11：757-759.

　　[3] 李 健，肖 斌，赵洪普，等.人工全髋关节置换和人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2009，2：184-186.

　　[4] 卢 波，唐林俊，崔太安，等.老年股骨颈骨折全髋关节置换术的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，206，21：55-57.

　　[5] Roberts C，Parker UJ.AustinMoore hemiarthroplasty for failed osteosynthesis of intracapsular proximal femoral fractures[J].Injury，2002，33：423-425.

　　[6] 王鹏建，梁 龙，阮锹克，等.老年人髋部骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2001，6：551-553.

　　[7] 张汉生，刘 萍，高 兰，等.不同麻醉方法对血液流变学的影响[J].中华麻醉学杂志，1996，12：597.

　

作者单位：1.广东省阳江市人民医院骨科，529500; 2.新疆医科大学第六附属医院，830002