点击显示 收起
【摘要】 [目的]探讨分析锁定钛板内固定治疗肩胛骨骨折的疗效。[方法]对11例肩胛骨骨折患者按骨折部位分为：体部爆裂骨折7例(合并肩胛岗骨折2例);颈部骨折4例。所有患者均采用全身麻醉，健侧卧位。沿肩胛骨外缘做直切口，逐层切开，显露出肩胛骨的体部及颈部骨折处，清理骨折端，将骨折复位，于颈部或肩胛骨外缘放置锁定重建钛板，钻孔后拧入螺钉固定。肩胛骨中央的碎骨片因其极薄无法固定，按其形态摆放在原位即可，术中注意重建肩袖及软组织功能。术后患肢行前臂吊带外固定，加强肘、腕关节功能锻炼，术后4周去除吊带行主动功能锻炼。[结果]术后所有患者均获随访，随访时间为11～18个月，所有病例骨折均愈合，愈合时间为3～4个月，无1例出现内固定物松动、断裂及骨折再移位，根据Hardegger肩关节功能评定标准，本组优7例，良3例，中1例，优良率为90.9%。[结论]采用锁定钛板治疗肩胛骨骨折固定牢靠，螺钉松动的发生率极低;在操作中不必剥离骨膜，保护了局部血供，有利于骨折愈合，符合微创内固定原则。是治疗肩胛骨体部和颈部骨折的理想选择。
【关键词】 锁定钛板; 内固定; 肩胛骨骨折
肩胛骨骨折主要为暴力引起，比较少见。但随着近些年来高能量损伤的增多，肩胛骨骨折也有增多的趋势，且多为粉碎性骨折。颈部和体部骨折是肩胛骨骨折最常见的类型，约占肩胛骨骨折的71%～80%[1]，其中有相当一部分需手术治疗以减少对肩关节功能的影响。既往采用普通钛板内固定时有时不能达到坚强内固定，本院自2005年9月～2007年10月采用锁定钛板治疗肩胛骨体部及颈部骨折11例，效果满意，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例，男9例，女2例，年龄26～51岁，平均32.6岁。交通伤6例，矿井下砸伤3例，坠落伤1例，钝器击伤1例。骨折部位：肩胛骨体部爆裂骨折7例(合并肩胛岗骨折2例)，肩胛骨颈部骨折4例。合并伤：合并同侧锁骨骨折1例，肋骨骨折6例，血气胸或肺挫伤5例，同侧尺桡骨、肱骨干骨折1例，双胫腓骨骨折1例。骨折均为闭合性，手术时间为伤后2～28 d。
1.2 手术方法
均采用全身麻醉，健侧卧位。沿肩胛骨外缘做直切口，逐层切开，显露出冈下肌及小圆肌，分离冈下肌与小圆肌间隙即可显露出肩胛骨的体部及颈部，如果颈部显露不够充分，可部分切断附着于肩胛岗处的三角肌并翻向外侧，于近止点处切断冈下肌翻向内侧，此时需保护好由肩胛上切迹向后延伸支配冈上肌和冈下肌的肩胛上神经，剥离肩胛颈外缘时应注意勿损伤四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。显露出骨折处，清理骨折端，将骨折复位，于颈部或肩胛骨外缘放置锁定重建钛板，钻孔后拧入螺钉固定。肩胛骨中央的碎骨片因其极薄无法固定，按其形态摆放在原位即可，冲洗切口，放置引流管，小心将肌肉拉拢回原位缝合以压迫骨片、防止其再移位。对于合并锁骨骨折者，需先行手术固定锁骨。术中注意重建肩袖及软组织功能。对于颈部骨折，术中用C型臂透视以了解内固定物是否进入关节。钻孔时要控制好深度，以免钻进胸腔造成气胸。
1.3 术后处理
术后患肢行前臂吊带外固定，加强肘、腕关节功能锻炼，术后2周平卧硬板床行肩部被动功能锻炼，每日数次即可，术后4周去除吊带行主动功能锻炼。
2 结 果
术后所有患者均获随访，随访时间为11～18个月，所有病例骨折均愈合，愈合时间为3～4个月，无1例出现内固定物松动、断裂及骨折再移位，无神经血管损伤，肩部畸形均纠正。根据Hardegger肩关节功能评定标准[2]，本组优7例，良3例，中1例，优良率为90.9%。
典型病例
患者，男，41岁，矿井下砸伤，合并同侧肋骨骨折、血气胸及双侧胫腓骨骨折，伤后在外院初步治疗，伤后10 d转入我院，先行胸腔闭式引流，伤后18 d行胫腓骨及肩胛骨骨折手术治疗。伤后3个月X线片示肩胛骨骨折愈合。患肩关节活动恢复正常，主观无不适感，伤后7个月因行左膝关节交叉韧带重建术，应患者要求将左肩胛骨锁定钛板取出。
图1 术前X线片 图2 术前CT片 图3术后X线片 图4 术后3个月患肩活动基本正常 图5 内固定取出后X线片
3 讨 论
由于肩胛骨骨折多合并有其他部位的严重外伤，易被这些较重外伤掩盖症状，且其被较厚的肌肉包绕，骨折处压痛较轻，如果医生认识不足，会有一部分肩胛骨骨折被漏诊。这就需要在病情允许的情况下做好肩胛骨的影像学检查，除必须的X线片检查外，尚需行螺旋CT检查，它可重建出肩胛骨骨折的形态、明确肩胛盂部是否受累，而且在判断上肩部悬吊带(锁骨-喙突-锁骨关节-肩峰喙突结构-喙锁韧带)损伤有不可替代的优势[3]，也是明确手术适应证的重要依据。借助CT重建术前能明确骨折形态，从而避免了手术的盲目性，减少了手术创伤，缩短了手术时间，的确有指导作用[4]。
随着观念及技术的更新，近年来手术指征有扩大趋势，作者认为应严格选择适应证。对于肩胛颈骨折，无论轻度移位还是明显移位，目前均倾向于手术治疗[5，6]。而严重粉碎移位的肩胛骨体部骨折由于使肩胛骨与胸壁之间发生血肿机化-纤维化，使肩胛胸壁产生粘连，影响肩胛骨活动度，从而影响到上肢带的活动功能。手术治疗能及时清理骨折端，将骨折良好复位，固定，使肩胛骨恢复平整性，有利于早期功能锻炼，减少粘连的发生 。同时肩胛骨是肩部许多肌肉的起止点，对肌肉的活动起杠杆作用，其形态的恢复，可使附于其上的肌肉恢复最佳收缩功能，从而促进肩关节功能的恢复。而关于手术时机，肩胛骨骨折多合并多发伤，病情多较严重，一旦病情稳定，能耐受手术时应尽快手术。否则由于肩胛骨部位的血运好，短时间内可产生血肿机化和骨折的畸形愈合。作者体会在伤后3周内完成手术骨折较易复位，远期疗效更好。
需手术治疗的肩胛骨骨折粉碎程度往往较重，且肩胛骨外缘长度较短，因此骨折两端可拧入固定的螺钉有限，加之肩胛骨的大部分骨构造较薄，较易发生内固定松动及骨折再移位。由于普通钛板与螺钉相对独立，沿着骨的纵向压力易造成螺钉的移位，每颗螺钉的锚合力和抗拉力减低必然导致整个内固定系统的固定松动[5]，如果固定不牢固，早期功能锻炼会使骨折块移位，固定失败，这样就丧失了手术内固定后可以早期功能锻炼的优点。而锁定钛板可以有效的解决这个问题，因为锁定螺钉与钛板保持90°拧入才能与钛板上的螺纹相配合，因此提供了锁钉与钛板的成角稳定性，使固定更为可靠。而且锁定钛板的螺钉具有良好的锚合力和抗拉力，螺钉松动的发生率较低，固定牢靠，从而避免了因螺钉松动或拔出造成的Ⅱ期骨折复位的丢失。锁定钛板与螺钉之间的固定方式意味着钛板不需要与骨皮质完全贴附，在操作中不必剥离骨膜，从而最大程度的减少了钛板对骨面的压迫，保护了局部血供，有利于骨折愈合，符合微创内固定原则。
综上所述，锁定钛板是治疗肩胛骨体部和颈部骨折的理想选择。
【参考文献】
[1] 王君峰，张志强.肩胛骨骨折分型[J].实用骨科杂志，2007， 11：675-678.
[2] Hardegger FH,simpson LA,Weber BG.The operative treatment of scapular fractures[J].Bone Jiont Surg(Br),1984,5:725-731.
[3] 闫瑞忠.肩胛骨骨折的分类与治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，9：764-766.
[4] 陈元庄，张 敏，马滚韶.重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2007，22：1707-1708.
[5] 张 磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2004,10:728-731.
作者单位：山东新汶矿业集团中心医院骨一科， 新泰 271233